创伤性脑损伤后的精神病：概念和临床管理

创伤性脑损伤(TBI)后的精神病是一种相对少见的疾病，同时也存在临床和概念上的挑战。根据第五版《精神疾病诊断与统计手册》(DSM-5)对另一种医学状况导致的精神障碍的标准，由TBI引起的精神障碍定义为TBI直接生理后果的妄想或幻觉；不能更好地用另一种精神疾病或谵妄来解释；并引起临床显著的痛苦或损害。将精神病直接归因于TBI的要求往往难以满足，因为精神病与TBI之间的关系通常是多因素的。

认知缺陷、共病的医学和神经学问题，以及TBI患者的复杂药物治疗需求和敏感性常常使这一人群中精神病的评估和治疗复杂化。在大多数情况下，有TBI病史的个体的精神病发展将被定义为与TBI相关或之后的精神病(即创伤后精神病)，而不是由TBI引起的精神病。因此，相关的鉴别诊断、神经诊断检查和循证管理可以显著提高创伤后精神病患者及其家属的生活质量。

创伤后精神病的特点

DSM-5指南建议，有TBI病史以及TBI与精神病之间存在时间关联和/或存在精神病的非典型特征(如非典型的发病年龄或非幻听)时，应考虑TBI导致的精神病。在实践中，TBI与随后的精神病发展之间有时存在较长时间的潜伏期，这使得诊断TBI引起的精神病所需的时间关联难以建立。事实上，创伤后精神病表现出一种双峰潜伏期，相对少数患者在脑外伤后早期出现幻觉和妄想症状，而更大的一部分患者在受伤后数年(有时数十年)才首次出现这种症状，脑外伤后精神病的平均发病时间为4至5年。

妄想是创伤后精神病的一个核心特征。这种综合症通常有两种表现形式：妄想症，其中妄想是唯一的精神病特征；精神分裂症样精神病，以妄想和幻觉为特征。妄想症的发生率是精神分裂症样精神病的两倍，往往发生在较晚的时候，而且往往具有识别错误的主题。TBI后精神分裂症样精神病的典型特征是偏执和迫害妄想和幻觉，而夸大妄想、宗教妄想和外部控制相关妄想发生的频率较低。幻觉通常是听觉上的，但也可能以其他形式出现，而且其发生率高于精神分裂症。这两种亚型之前通常都有一个前驱症状，叠加在其他常见的TBI后遗症上；前驱症状表现为情感不稳定、行为怪异、学习或工作表现下降、社交退缩和反社会行为。正常的思维障碍和消极的症状，如情感淡漠和缺乏并不常见。

流行病学

创伤后精神病的流行病学数据是混杂的。1969年的一项具有里程碑意义的综述得出结论，脑外伤后的精神病发病率是普通人群的两到三倍，而现代估计表明，这一比例为0.9%到8.5%。2011年的一项大型荟萃分析估计，与普通人群相比，TBI后患精神分裂症的风险增加了60%。然而，其他大规模的研究没有显示出这种相关性。

病理生理学

创伤性脑损伤与精神病之间的关系是复杂的，似乎受患者特定因素的强烈影响。在某些情况下，TBI可能在精神分裂症的应激-素质模型中扮演应激源的角色，与产生精神病的潜在遗传易感性相互作用。精神分裂症家族史作为TBI后精神病危险因素的研究支持这一模型。来自其他研究的发现表明，TBI可能直接导致感觉和其他信息处理网络的结构和/或功能性变化，这些变化分别以幻觉和妄想表现出来。

由于精神病本身可能导致高风险行为，“反向因果关系”模型表明，精神病更容易导致创伤性脑损伤，而不是相反。虽然脑外伤前的精神病发生率较低——估计从0%到4.3%不等，且主要由药物使用障碍引起——但在精神分裂症多重谱系成员中，TBI暴露后的风险有所增加。在精神分裂症患者首次入院前一年，脑外伤和其他意外伤害的发生率较高，这表明早期精神病患者可能更容易受到创伤。

TBI和精神病之间的联系也可能是虚假的，由独立的“精神病倾向”因素(如感知异常、分裂型、注意力障碍)驱动，这些因素增加了发生脑外伤和精神分裂症谱系障碍的可能性。轻微的神经异常在患有或有精神分裂症风险的儿童和青少年中更为常见，这可能使这些人容易受到意外伤害。儿童头部外伤在精神分裂症患者中发生的频率要高于抑郁症、双相情感障碍和非精神疾病对照组，这可以被解释为护理受损的一个标志，精神分裂症患者仅仅因为父母患有精神分裂症，就有较高的早期TBI风险。

创伤后精神病的危险因素

有关数据显示，接受创伤性脑损伤时年龄越小，患精神分裂症的风险就越高。在被诊断为TBI后精神病或由TBI引起的精神病而非精神分裂症的患者中，发生创伤性脑损伤的年龄似乎不是一个相关的风险因素。男性创伤后精神疾病的风险更高，精神障碍家族史是TBI后被诊断为精神分裂症的一个风险因素，在多重精神分裂症谱系中，这种风险几乎增加了三倍。然而，创伤后精神病经常出现在没有精神障碍家族史的个体中。

当创伤的发生和严重程度明确时，研究人员可能更愿意将精神病归因于创伤性脑损伤。左半球——尤其是左颞部的损伤通常与精神分裂症样精神病(创伤后精神病的一种)有关；右侧的损伤更常与妄想障碍有关。另一种TBI前神经系统紊乱的病史也可能增加TBI后精神病的风险。

近90%的创伤后精神病患者存在由TBI引起的认知功能障碍，其中最典型的是注意力缺陷、语言、记忆、视觉空间功能和执行功能受损。脑磁共振成像(MRI)或计算机断层扫描(CT)在创伤后精神病患者中通常是异常的，其中额叶和颞叶病变是最常见的神经影像学异常。脑电图(EEG)异常占70% ~ 87%；局灶性颞叶和/或额叶发育迟缓是最常见的症状，27%的精神分裂症样精神病和14%的妄想性精神障碍患者会出现癫痫样放电。

评估方法

为了确定TBI的发生并评估其严重程度，调查侧重于与事件相关的意识改变、损伤事件的记忆受损(创伤后失忆症)以及精神状态的相关变化。DSM-5对创伤性脑损伤引起的神经认知障碍的描述，为确定TBI的发生及其严重程度提供了必要的信息指导。

除了确定是否发生了创伤性脑损伤，如果发生，描述其严重程度，评估还应寻求确定TBI后精神病的损伤前危险因素，包括神经发育和精神病史、药物使用障碍和精神病家族史。仔细检查TBI前的几周和几个月的情况是非常必要的，可以发现可能未被识别的前驱性精神病症状。应评估是否存在妄想、幻觉(听觉和其他等)以及阴性症状，同时注意到阴性症状可能很难从TBI后认知功能障碍中解析出来。

非典型发病年龄和精神病与创伤后精神障碍的时间关系，有助于创伤后精神障碍的建立。从家属和医疗记录中获取相关信息是至关重要的，因为创伤后认知功能障碍、自我意识受损和精神病症状可能会阻碍患者的病史陈述。

精神状态检查应评估幻觉和妄想；这些症状在创伤后精神病患者中的特征往往与原发性精神病患者的特征难以区分。评估还应设法确定正式的思维障碍、情感淡漠和阴性症状，这些症状在创伤后精神病患者中并不常见。

对注意力、处理速度、语言、记忆和执行功能的评估至关重要，研究结果必须排除谵妄和其他潜在的类精神病症状。基础神经学检查应设法确定与大脑结构损伤相一致的局灶性(尤其是不对称)颅神经、运动、感觉和/或反射的发现。

应进行常规血清实验室检测，以排除已知会产生谵妄或类似精神症状的代谢紊乱。所有疑似创伤后精神病患者均应进行结构神经影像学检查。在大多数情况下，特别是有突发性的事件时，应进行脑电图测试，如果怀疑创伤后癫痫，还应考虑长期和/或视频脑电图监控。神经心理学测试，通常阐明认知障碍的性质和程度，可能有助于识别典型的TBI和精神分裂症的损伤模式，也应该是大多数评估的一部分。

鉴别诊断

受伤后几天或几周内发生的精神病，必须与创伤后的迷乱状态(或谵妄)、一段时间的波动性定向障碍、认知障碍、精神运动性躁动和睡眠/觉醒障碍区分开来，这些症状出现在创伤性脑损伤恢复过程的早期，可能涉及短暂的精神病症状。其他原因引起的谵妄以及物质使用障碍(包括物质中毒或戒断)也必须排除。

如果存在情绪症状，则应考虑诊断具有精神病特征的躁狂症或抑郁症，特别是如果有病前情绪障碍病史。如果症状的内容是特定于创伤事件的，就应该考虑创伤后应激障碍，并且必须仔细区分创伤相关症状(如侵入性思维和记忆、闪回、回避)和精神病症状(如无洞察力的幻觉、妄想)。

当阴性症状或正式的思维障碍突出，并且创伤性脑损伤的严重程度足够轻微，就应该考虑精神分裂症。脑外伤后的孤立性幻觉是罕见的，其存在应引起对其他病因的考虑，如脑干损伤引起的幻觉或由于视力或听力丧失引起的释放现象。

癫痫，包括创伤后癫痫，可表现为发作期、发作后或发作期间精神病。当伴有创伤后癫痫的精神病发生时，应推迟对创伤后精神病的诊断，直到明确尽管癫痫发作得到有效控制，但精神症状仍然存在。

还应考虑药物引起的精神病症状。例如，金刚烷胺，通常用于严重脑外伤后的认知增强，在一些患者中可能产生幻觉和妄想；抗惊厥药左乙拉西坦和托吡酯也可能产生幻觉。强效抗胆碱能药物和抗组胺药物可能损害认知或产生谵妄，这两种情况都可能被误认为创伤后精神病。最后，苯二氮卓类药物可能导致反常的行为去抑制和谵妄，可被误认为创伤后精神病。

管理

当精神病发生在心境障碍、物质使用障碍(特别是物质中毒或戒断)或创伤后癫痫的背景下时，应首先治疗这些疾病，并将创伤后精神病的诊断推迟到这些情况得到有效治疗之后。如果认知障碍是突出的，并似乎造成信息处理异常(如妄想)，可使用胆碱酯酶抑制剂治疗，可以改善认知并且降低精神病症状的严重程度。

然而，治疗创伤后精神病的主要方法是抗精神病药物。当使用抗精神病药物时，建议采用“低起始剂量，缓慢加量”的方法。初始剂量应为通常起始剂量的二分之一至三分之一，剂量调整之间的间隔要长。

TBI患者经常在较低剂量的药物治疗中体验到益处和副作用，应密切监测。虽然需要标准治疗剂量来有效治疗创伤后精神病，但在较低的剂量下可实现对症状的控制。因此，重要的是，抗精神病药物不能过早地终止。

非典型抗精神病药物是TBI精神病的首选药物治疗方法。建议在运动障碍患者中使用喹硫平进行初始治疗，因为其产生锥体外系效应和认知功能障碍的可能性相对较低，尽管它有直立性低血压和剂量过快增加的镇静等不良反应。利培酮一般在2-4毫克剂量时有效，奥氮平和阿立哌唑也通常分别以2.5-10毫克和6-10毫克剂量使用。据报道，氯丙嗪在1例脑外伤后加重病情并产生精神病，可能是由于其具有明显的抗胆碱能特性。

结论

脑外伤后的精神病有许多潜在的病因，在将精神病症状归为脑外伤前必须充分考虑鉴别诊断。治疗TBI后各种形式的精神病，药物治疗应考虑认知功能障碍、合并症，以及受伤的大脑对药物副作用的敏感性增加，遵循“低起始剂量、缓慢加量、足疗程”的方法。