中西医结合，心理生理同治——谈谈儿童抽动障碍的系统化综合治疗
“医生，我的孩子怎么老是挤眉弄眼，嗓子里发出怪叫声”“医生，我的孩子总是不自主的耸肩膀，做鬼脸”“医生，我家的孩子上课的时候老是做怪动作，还控制不住地发出怪叫声，经常受到老师的责骂和同学的嘲笑，但他真的不是故意的”——近年来，在儿童精神科门诊越来越多地碰到这样一些焦急家长和一脸无辜的“小患者”。这些“小患者”大多聪明、活泼，但就是克制不住地会挤眉弄眼、做一些怪动作，有的还会不自主的发出怪声音，因为影响了课堂纪律，经常被老师当成是调皮捣蛋而受到批评，家长也是带着孩子四处求医，有的被诊断为眼部疾病，点了好多眼药水，有的被当成鼻炎、咽炎，吃了很多的药物，但症状依旧，几经辗转，无奈之下最后才到儿童精神科就诊。家长感到很苦恼——孩子到底怎么了？其实，这是患了抽动障碍。今天，我们就来谈一谈儿童抽动障碍和抽动障碍的综合治疗。一、什么是抽动障碍
抽动障碍(tic disorders，TD)是起病于儿童期，以抽动为主要临床表现的神经精神疾病。其发病是遗传、生物、心理和环境等因素相互作用的综合结果，确切的病因和发病机制还不清楚。根据《美国精神疾病诊断与统计手册》第四版修订本（DSM-Ⅳ-TR，2000）。抽动障碍分为四类：短暂性抽动障碍（TTD）、慢性抽动障碍（CMVTD）、Tourette综合征（TD）和其他尚未界定的抽动障碍（TDNOS）。不管分类如何，抽动障碍的基本特征都表现为不自主、无目的、快速、刻板的肌肉收缩。抽动的表现复杂多样，运动性抽动是指头面部、颈肩、躯干及四肢肌肉不自主、突发、快速收缩运动;发声性抽动实际上是口鼻、咽喉及呼吸肌群的收缩，通过鼻、口腔和咽喉的气流而发声。运动性抽动或发声性抽动可单独存在，也可能共同存在，因此，有的患儿会在不自主的挤眉弄眼、耸肩的同时伴随发出怪叫声。与其他运动障碍不同，抽动是在孩子的运动功能完全正常的情况下发生，呈阵发性发作，并非持久性存在。病初抽动症状通常从面部开始，逐渐发展到头、颈、肩部肌肉，而后波及躯干及上、下肢。抽动形式也可以从一种形式转变为另一种形式，不断有新的抽动形式出现。抽动频度和强度在病程中呈现明显的波动性，新的抽动症状可以取代旧的抽动症状，或叠加在旧的抽动症状之上。病程较长的患儿，有时在出现抽动或发声后，迅速做一另外动作企图掩饰，使得临床表现更加复杂。本病起病年龄2～21岁，以5～10岁最多见。病情通常在10一12岁最严重;男性明显多于女性，男女之比为3―5：1，约1/3患儿症状可持续至成人，近年来，抽动障碍发病率还在上升。
二、为什么会患上抽动障碍前面已经说过，抽动障碍确切的病因和发病机理还不十分明确，但可以从遗传因素、神经递质因素和社会心理因素几个方面来进行分析：
1、遗传因素
经过研究证实遗传因素与抽动障碍的发病有关，但遗传方式不清，通过家系调查发现10%～60%的抽动障碍患者存在阳性家族史，单卵双生的同病一致率为75%～90%，双卵双生的同病一致率为8%～23%，家系调查还发现，在各种抽动障碍的亲属当中，强迫症，多动症患病率明显增高，另有研究认为抽动障碍与强迫症是基因的不同表现形式。
2、神经递质因素
多巴胺假说认为抽动障碍与多巴胺过度释放或触突后多巴胺D2受体的超敏有关；五羟色胺假说从抽动障碍患者色氨酸羟化酶活性低下，而五羟色胺再摄取抑制剂对40%的抽动障碍患者有效，这两方面的研究结果反推出抽动障碍可能与五羟色胺功能不足有关；还有的研究认为本病与中枢去甲肾上腺素能系统功能亢进有关。
3、社会心理因素
心理学的研究发现：抽动障碍是个人愿望被压抑和反抗心理的表现，而亲子关系质量与发病之间存在密切关系。我们在临床工作中也发现，很多抽动障碍患儿的家庭关系紧张，父母对孩子的教养方式意见不统一、祖辈过多干涉父辈对孩子的教养，从而使孩子夹杂在一堆大人的复杂关系当中，感到无所适从，长期紧张、焦虑，从而诱发抽动症状的出现。还有的父母对孩子管教过严，过于挑剔，苛刻，学校及家长的要求超过了其实际水平，或者过度干涉孩子的学习和生活，动辄斥责等因素都特别容易诱发或加重儿童的抽动症状。另一方面，儿童在家庭，学校，社会遇到的各种心理因素，以及生活中的重大事件，都有可能引起紧张，焦虑情绪，从而诱发抽动症状。
4、中医理论对抽动障碍的认识和理解
中医理论认为肝主筋，而筋膜，指的是联络关节、肌肉、是专司运动的组织，人体出现的不自主的运动，均和筋膜功能失调有关。又因为儿童脏腑娇嫩，具有“肝常有余”而“肾常虚”的生理特点，而肝属木，肾主水，肾精虚亏则筋失所养，肾阴不足，水不涵木则肝阳失潜，阳亢风动，导致出现筋膜的不自主抽动；另一方面，肝有木的特性，喜升发和条达，恶抑郁如儿童长期所欲不遂，精神压抑，情绪低落，或学习负担过重，家庭管教过严等导致心理压力过大，长期紧张、焦虑、压抑、思虑等均可使小儿木失条达，肝气郁滞，久之则气郁化火，肝阳亢盛，或火极生风，暗耗阴血，内劫肾精，从而加重肾虚肝旺，而出现阳亢风动或阴虚风动之证。
三、抽动障碍的系统化综合治疗很多家长对抽动障碍缺乏了解，看到孩子出现一些症状并没有意识到是抽动障碍，而是去别的科室就诊，看到频频眨眼以为是结膜炎，皱鼻子以为是过敏性鼻炎，发出怪声认为是喉咙不舒服，是咽喉炎，经过治疗后发现没有效果，到专科医生处诊断才发现是抽动症；有的家长认为孩子挤眉弄眼、做鬼脸，发出怪叫是调皮捣蛋或是习惯不好，因而加以斥责、打骂或不断地提醒和制止甚至限制其活动，这不但加重了儿童的心理负担，而且更加强化了抽动的症状使病情更加恶化。那么，孩子如果确诊了抽动障碍应该怎样进行治疗呢。在此，我们强调的是中西医结合，心理生理兼顾的系统化综合治疗。
针对抽动障碍的发病机理，西药主要有多巴胺受体阻滞剂，如氟哌啶醇、利培酮、奥氮平、喹硫平、泰必利等；选择性5羟色胺再摄取抑制剂，如氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明等；还有中枢性a受体激动剂，如可乐定、胍法辛等，西药治疗的优势在于能迅速控制症状，而且能有效改善患儿的紧张、焦虑、抑郁等情绪，而且对多动障碍、强迫障碍等抽动障碍的常见共患病有较为肯定的治疗效果，但局限性在于上述药物除可乐定有专门针对儿童的贴剂外，其他药物均无专门针对儿童的剂型，在剂量上不好把握，而且服用后还会有锥体外系反应、过度镇静、体位性低血压及心电图P―R间期延长等副反应，而且停药后症状易反复，远期治疗效果尚缺乏评价数据。
中医治疗按照辨证论治的原则，根据儿童抽动障碍不同的表现形式和伴随症状将抽动障碍分为风邪犯肺、肝亢风动、痰热动风、脾虚肝亢、阴虚阳亢等五个不同的证候分别施治，针对性更强，而且可以在药物组方上根据病程的不同时期的不同表现加以调整和加减，使治疗更加个性化，同时还可以配合针刺和耳穴贴压、推拿按摩等治疗方法提高治疗效果，但局限性是中药口感不好，儿童大多排斥喝汤药，而且对针灸治疗也存在恐惧心理，家长要多给予耐心疏导。需要强调的是，在抽动障碍的综合治疗中，心理治疗是必不可少的关键环节，可采用儿童乐于接受的沙盘游戏治疗、绘画治疗、故事（叙事）疗法等寻找导致出现抽动症状的心理因素，使其不良情绪得到宣泄，同时给予认知支持治疗和正性强化、集结联系、习惯逆转训练等行为治疗，从而达到消除靶症状的目的。最后，还要提醒各位家长，孩子一旦出现了抽动障碍的症状，除了带孩子求医寻求医生的帮助之外，还应冷静下来该审视一下自己对于孩子是否过于苛求或是过度保护，对孩子是否限制得太多，管得太严，同时也应该注意调整一下自己的家庭关系。爷爷奶奶等祖辈也应意识到，教育孩子是孩子父母自己的事，自己作为祖辈不应过多插手，更不能对孩子的父母横加指责。除此之外，家长还应该积极与学校和老师沟通，因为抽动障碍的孩子可能在同学关系，师生关系，学习，自尊心等方面会有些问题，家长应主动向老师说明情况，取得学校和老师的理解，学校和老师也应正确引导孩子，保护孩子的自尊心，多鼓励孩子，同时给家长和医生反馈孩子药物治疗后的表现。
由此可见，对抽动障碍的治疗需要学校、医院、家庭各方面的配合，决不能“单兵作战”，而应该采取中西医结合、心理生理兼顾的综合化、系统化治疗，最终取得满意的治疗效果。更多精彩内容欢迎关注“昆明心理在线”微信公号