分享| 全科医生对抑郁的诊断思路
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抑郁是一种心境障碍，它让人承受难以理解的痛苦，又是那样的难以捉摸······几乎完全无法用语言表述。对没有经历过抑郁的人来说，很难体会到那种极端的心境。沮丧是很常见的，人们会因为生活的烦心琐事偶尔忧郁一下，这多少为人们理解这种病的极端形式提供了一点线索。
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案例分析
Marlene是一名52岁的女性，已经在一家私立幼儿园工作了7年。她26岁的女儿陪她一起来看病，她女儿担心妈妈“失去理智”，而且将要 “精神崩溃”。Marlenc说自己感到很沮丧，很容易发脾气，生活没有动力和目标。她描述自己是一个工作努力的人，克服过生活中的许多障碍。因为家庭环境，她很早就离开学校并开始工作，她和兄弟姐妹们相处得很好，并且他们都忍受着父亲制定的严厉家规。她二十岁出头就结婚了，她丈夫很难相处，有赌博和酗酒的问题，而且曾经在语言和情感上虐待她。10年前她决定离开丈夫，Marlene说：“要不就离开他，要不就只能自杀。”
在全科医生姶她看病时，她看起来蜷缩而害怕，说话时很容易流眼泪。她描述着在和丈夫分开之后，她如何挣扎着继续生活。她成功地得到一份工作，并且努力工作以照顾孩子们。孩子们长大离开家庭后，她仍然保持和孩子们的联系，但越来越感到孤独，常常晚上一个人在家。她已经失去了对生活的热情，生活好像越来越没有意义；有好几次她想要放弃。她并没有具体的自杀计划，而且声明她不会结束自己的生命，但是真的感觉很“无助”。
全科医生给她预约了两次时间比较长的门诊，来充分了解她的问题并安排检查，全科医生感到Marlene确实很抑郁，且花时间讨论了这个诊断的意义，推测可能引起抑郁的原因，以及怎样做可以帮助她，全科医生建议做一系列生活方式改变——舒缓的运动，安排规律的活动——并给她一些改善睡眠的小窍门。医生和Marlene一起讨论了各种治疗方案，比如对抑郁的心理治疗和服用抗抑郁药物。Marlene说在开始这些治疗前，要先跟她的女儿谈谈。
抑郁的诊断
尽管抑郁障碍给社区、个体及其家庭带来巨大负担，但世界各地的研究一致认为，约有一半到全科医生那里就诊的抑郁病人没有被诊断出来。漏诊的原因很复杂，与病人表达的方式、全科医生对管理抑部的态度，以及我们的医疗服务系统有关。病人对抑郁的态度，明显地影响到他们是否向全科医生暴露自己的抑郁症状。社会仍然给患抑郁赋予很强的污名，人们通常把抑郁当成软弱的表现，认为抑郁只是一种。挥之即去。的东西。而且，抑郁的病人在看全科医生的时候，经常主诉一些躯体化的症状或非特异性的症状，比如疲乏、说不清的疼痛，这常常使诊断变得困难。
此外，一些全科医生不倾向于作出抑郁的诊断，这与他们个人的态度或对抑郁缺乏知识有关。研究表暖全科医生的看病风格显著地影响发现率如果全科医生在问诊时采用更多的开放式询问、留心地倾听并询问心理社会问题，病人就可能更多地暴露他们的情感症状台，全科医生是否有足够时同去充分探寻病人的心理问题也影响着全科医生的行为，并影响抑郁的诊断率。
除了病人和医生的特点外，全科诊所的环境布局和服务范围是否有助于组织全科医疗团队去发现和解决病人的心理健康问题，这对诊断率和所提供服务的质量有重要影响。那些强调医生要在病人身上花足够时间、常规地进行病例筛查或使用‘筛查工具’、给医生提供额外的心理健康知识培训，以及对特定病人提供持续性服务的诊所，会在发现和诊断抑郁上取得最佳结果。
鉴别诊断
当一位病人主诉自己的抑郁心境时，可能是由于抑郁障碍导致症状，然而，全科医生还需要考虑各种其他的解释。图8.2提供了一个简单的流程表，来概括对有抑郁症状的病人的评估和诊断意见。
对压力情形的正常情绪反应
诊断根据的是对症状程度的评估、症状的持久性、导致痛苦和损害的程度，以及在特定环境下的合理程度。正常的悲伤反应也可以造成非常严重的情绪紊乱(极度的痛苦、苦苦的思念)以及中等程度的功能受损。但悲伤反应不应该有无价值感或负罪感，而且这种反应也不会永远持续下去。与此相似，在对严重躯体疾病诊断的适应过程中，突然的震惊和压力可能是非常严重的，也可能使人感觉无助，但这是一个变化的过程，快感缺失不应该是普遍性的(在生活的某些方面还应该有快乐)，而且也不应该有自我贬低。
共发的焦虑障碍
在全科医学服务中，我们常常见到焦虑和抑郁症状混合的病人。这样的病人可以诊断为抑郁【例如在重性抑郁障碍中，可能是激越性抑郁(agitateddepression)】，或是诊断为某种焦虑障碍(例如惊恐障碍合并继发性抑郁)，或诊断为混合性焦虑和抑郁障码中的一种。对病人的管理取决于最突出的症状。因为抗抑郁药物通常具有抗焦虑作用，因此在选择药物时，通常认为抗抑郁药物比抗焦虑药物(如苯二氮䓬类)更合适。针对抑郁和焦虑症状的认知疗法、针对回避行为(avoidance behaviour)的行为管理、针对睡眠障碍的睡一醒周期调节、减少酒精和其他有害性物质的使用、安排令人愉悦的事件等，都是有助于治疗焦虑和抑郁的方法。
人格
尽管目前诊断手册中找不到抑郁人格(depressive personality)，但在理论和临床上都有对此有很长时间的探讨。EmilKrae pelin描述抑郁气质(depressivetemperm-ent)的特点是。“在所有的生命体验里，永久的、阴郁的情感压力”。他强调的是持续性的阴郁和不快乐，以及显著的抑郁、沮丧及绝望的心境。这些人的抑郁很早就开始发作(可能一直就存在)，稳定巨持久，情形和时间的变化都不能使抑郁发生改変。尽管抑郁人格与恶劣心境障碍之间常难以鉴别，但是把它们区别开来还是非常重要的，因为某些治疗方法如认知行为疗法(CBT)、人际关系疗法和抗抑郁药物治疗，可能对恶劣心境障碍是有效的；而对有抑郁人格的病人来说，最好的治疗方式是更长时间的心理治疗和支持治疗。
器质性心境障碍
因为有可以治疗的手段，所以对器质性心境障碍(organic mood disolder)的诊断是重要的。如果病人在中年以后才第一次出现抑郁症状，如果病人有任何身体疾病的迹象或新近开始药物治疗，如果认知能力改变提示有颅内的病理改变，那么全科医生就应该考虑到这个诊断。可能导致抑郁的常见器质性原因。
双向障碍
抑郁病人的第一次发作可能表现为双相障碍(bipolar disorder)。有双相障碍的人表现为兼有重性抑郁障碍和躁狂(mania)或轻度躁狂(hypomania)的发作。在最急性的发作期，双相障碍呈现出“华丽的”精神状态特点(florid psychosis)，可能很难与其他形式的精神病如精神分裂症和药物导致的精神病相鉴别。在躁狂发作期间，病人表现为典型的高调和健谈的情绪，并伴有自我膨胀和多动(思维奔逃、演讲欲望、目标导向的活动增多和睡眠减少)以及判断力受损(过度自信，过度参与愉快但有危险的活动)。双相障碍中的妄想通常与病人的心境相一致，与精神分裂症出现的与心境不一致的离奇妄想形成对照。轻度躁狂发作是较轻形式的躁狂。全科医生应该采集躁狂或轻度躁狂的既往病史，一方面是为抑郁病人排除或确认双相障碍的诊断，另一方面也可以通过家族史提出双相障碍的初步诊断建议。其他可以提示双相障碍诊断的特征包括抗抑郁药的治疗效果差、明显的酒精或物质滥用、严重的睡一醒周期紊乱、周期性的持续兴奋，以及极度不稳定的人际关系。双相障碍诊断的重要意义在于使用抗抑郁药物时要更加注意，治疗的核心药物是心境稳定剂。
孕产期抑郁
孕产期抑郁(peri.Mal depression)曾被称为产后抑郁，但是。孕产期。这个词更能反映某些女性在她们刚怀孕或者整个孕期就已经非常焦虑或抑郁的事实。只有一部分女性是在分娩后才第一次出现抑郁。抑郁在怀孕期间和分娩后非常常见，而且在很多方面和其他抑郁是一样的。重要的是，孕产期抑郁常常没有被识别出来，这是因为人们常常把它看成是正常的现象，或者只是“产后情绪波动” (baby blues)的某种表现，或者认为是由于女性产后缺乏做妈妈的自信，而又羞于承认向己面临的困难而不去寻求别人的帮助。重要的是要认识到，如果不能识别和治疗孕产期抑郁，会出现对发育中的婴儿和家庭的危险——诸如忽略婴孩、母子关系受损、家庭压力、自杀或者杀婴等问题。鉴于孕产期抑郁可能造成的风险和潜在后果，对是否在女性分娩后进行常规的抑郁筛查(例如采用爱丁堡产后抑郁量表)有很多的争论。另外要记住的是，既往有抑郁、双相障碍、精神分裂症病史的女性在孕产期特别脆弱，容易再发和复发这些心理障碍。因此，对于这些妇女，需要在孕期以及产后多加观察，而且要认真地考虑怎样在孕期和产后给予药物治疗。
对孕产期抑郁的治疗是日常有效的。在孕期使用常用的抗抑郁药物还是相对安全的，不过最近的治疗指南建议怀孕期间使用抗抑郁药物需要在处方前先咨询，特别是对怀孕期间使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)要多加注意，并对母亲使用SSRIs和文拉法辛后可能给小婴儿带来的撤药症状给予关注。同样在产后期，使用药物也是相对安全的，绝大多数药物只有很少量被分泌到母乳中，不过仍然需要在治疗指南中寻找明确的建议。
辅助检查
对重性抑郁的诊断根据的是病史和精神状态评估。基础的辅助检查是全科医学评估的一部分，我们要通过辅助检查来排除造成抑郁的器质性原因。对症状不典型的病人，或第一次出现抑郁发作的老年人来说，辅助检查是尤为重要的。辅助检查也是一种很好的预防服务形式——我们要记住，抑郁增加了患各种躯体疾病的风险，包括心脏疾病。全科医生要把握个平衡：必要的辅助检查一定要做，而不必要的过度检查一定要避免。对于突出表现为躯体化症状的病人来说，避免过度的辅助检查尤为重要，因为过多的检查可能会强化他对躯体化疾病的担心。全科医生一个常识性的做法是根据病人存在的共病以及病人的临床表现，来安排病人做哪些具体的辅助检查。例如，针对心血管疾病、恶性肿瘤或者与物质滥用相关的异常表现的辅助检查。
建议给抑郁障碍病人安排以下基础血液检查全血常规、尿素和电解质检査、甲状腺素检查、随机血糖及血脂检查。其他的辅助检查则可根据服务场所的条件来安排，不过值得考虑的辅助检査包括安排有心悸的病人做心电图(ECG)检査，给怀疑有神经系统疾病的病人安排脑扫描(CT)或者磁共振检查(MRI)，安排尿显微镜检查和尿培养以检测尿路感染。
来源|全科医学之心理健康 中国全科医学杂志社