孩子敏感易怒并不一定是双相情感障碍，这个诊断更准确

我曾在此前分享的文章里提及过，如果青少年患者因经历叠加性创伤，长期体验压抑、焦虑、愤怒等负面情绪，出现发脾气、暴躁、打人毁物等症状时，应判别为“激越”，而不是“易激惹”；更不宜将其看作躁狂，从而得出“双相情感障碍”的诊断。

对此，上海精神卫生中心的颜文伟教授和华西精神卫生中心的孙学礼教授也有类似观点。如果精神医学界能在这个问题上形成共识，那么双相情感障碍与人格障碍的鉴别诊断就变得简单了。

对于上述青少年的情况，我认为属于我提出的病因学新诊断“创伤后应激反应失调（PTSRD）”中的一种类型。不过，由于目前这个诊断未得到主流精神医学界认可，那么，按现行的主流精神医学诊断标准，这种情况该如何诊断比较稳妥？

我认为可诊断为“抑郁障碍继发人格改变”，并从人格改变的角度予以深度心理干预进行矫正，而药物治疗则起到辅助作用。

因为，如果诊断为双相情感障碍，不仅诊断有争议，而且基于目前的主流认知和措施，“重性精神病”的标签会给青少年患者和家属带来巨大的心理压力，增强病耻感，也会给患者的学习、工作等带来一系列无谓的困难和挫折。在治疗上，也限制了精神科医生和心理医生的思维和选择。

如果诊断为“抑郁障碍继发人格改变”，不仅会大幅度减轻患者和家属的心理压力，药物治疗上也不妨碍心境稳定剂的使用，心理治疗的方向则可以更加明确，尤其是针对人格改变进行专业化的心理干预，最终有望取得更佳的临床疗效。

其实，不少患有精神心理障碍的青少年继发的人格改变非常明显，但他们就诊的精神科医生和心理咨询师多数对此意识不强烈，缺乏解释和指导，患者和家属自然也缺乏认识。

甚至，有的未成年青少年患者在就医过程中，被一些精神科医生诊断为人格障碍。对于未满18岁的个人而言，诊断人格障碍并不稳妥，还会引起家属、患者的严重误解和焦虑，不利于病情稳定。

对于大众、患者家属群体、心理工作从业人员、甚至部分精神科医生而言，人格障碍和人格改变是比较陌生的概念。故特此撰文分享我们在此方面的发现和治疗心得，希望能帮助家长加深对孩子精神心理问题的理解，也有助于更清晰地说明“抑郁障碍继发人格改变”这个诊断的合理性。

01、人格障碍的定义和分类

人格是一个宽泛而抽象的概念，一般认为，如果从心理角度理解，人格是指整个个体心理特征，包括性格、气质、才能、兴趣、爱好以及智能的综合。

人格具有整体性，指构成人格的各种心理成分不是相互独立的，虽然错综复杂却相互联系、交互作用，构成个体整个心理面貌的、完整的功能系统。

人格又具有独特性和共同性，哪怕是同卵双生子，其人格也有差别。而特定人群在共同的环境中又可能形成共同的典型心理特点。

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人格还具有稳定性和可塑性。个体的人格特征具有跨时间的持续性和跨情景的一致性，但是环境因素的重大变化也有可能是个体的人格特征发生改变。

可是说，人格是一个人区别于另一个人的标志，主要反映在对现实生活的态度、意志行为的方式和情绪反应状态等方面。

而人格障碍的定义则更难界定，通常指人格特征明显偏离正常， 并具有稳定和适应不良的性质。

目前，人格障碍类型的分类是从不同出发点提出的，所以相关诊断标准也有所差异。

《国际疾病分类》第10版和美国《精神疾病诊断与统计手册》第5版中关于人格障碍的分类。其中，DSM-5还根据症状相似性，将人格障碍分为A、B、C三组

不过，人格障碍有一些共同特点，根据《国际疾病分类》第10版（下简称ICD-10）、美国《精神疾病诊断与统计手册》第5版（下简称DSM-5）等临床指南的描述，有以下简要总结：

（1）一般始于青春期，人格障碍的特征往往从儿童期初露端倪，一般到青春期才被注意。

（2）难以相处，缺乏人际关系的处理能力，人际关系比较紊乱。

（3）将遇到的任何困难都归咎于别人的过错或命运，缺乏自我反省能力，多不能认识到自己的缺点。

（4）缺乏同理心，对别人的痛苦缺乏感受；当他们的行为后果伤及别人，危害社会时，自己却若无其事。我曾撰文分析，臭名昭著的杨永信很可能就是自恋型人格障碍患者，青少年被其电击得万分痛苦，痛不欲生，他却满脸笑容，甚至得意洋洋，典型的缺乏同理心的表现！

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普遍认为，人格障碍的形成原因有多方面的因素：遗传因素与脑发育因素，成长时期的精神创伤，不合理教养和社会文化因素等。

尤其是精神创伤。很多学者认为，不良的适应方式、生活习惯，在持续处于焦虑、恐惧与压抑等负性情绪心理状态下，个体可逐渐形成不良的心理防御机制，难以适应正常的社会生活，可发展为人格障碍。

这与我们在临床中发现的，人格改变、人格障碍的形成源于叠加性心理创伤这一点非常吻合。

从这个角度来说，关于人格障碍的病因，所谓的“原发性”实际上是目前主流的精神医学和心理学对于“叠加性创伤”的认知不足，无法解释人格障碍的成因。而且，这种说法可能会为医务人员带来误区，以为人格障碍无法找到病因，甚至主要是先天或者遗传因素导致的。

家庭教养也是重要因素。孩子遇到人际关系冲突或挫折后，部分父母为了安抚孩子的情绪，或过于担心孩子自卑、自责，便有意无意地告诉孩子这是别人的错，将全部责任归咎于他人或客观因素，甚至命运。

如果父母本身是人格障碍患者时，其教育理念则更容易出现偏差。久而久之，孩子也会养成一遇到冲突或挫折便推卸责任，全盘外归因的思维模式。

而父母本身是人格障碍患者时，精神科医生往往就会想当然认为是遗传因素，实际上，忽视了后天叠加性创伤和不良的教养方式的作用。

如果精神创伤，尤其是叠加性心理创伤和外归因这种错误的认知模式相结合，创伤本身带来了强烈的负性情绪和扭曲的认知，而外归因本身又是错误的认知模式，两者结合，形成恶性循环，从而导致个体的人格偏差会更加显著，最终形成人格障碍。

02、人格改变与人格障碍的联系和区别

人格改变概念的内涵是啥？目前各医学指南缺乏对此概念的明确定义。

《精神病学高级教程》（人民军医出版社，2009。下同）书中认为，人格障碍是原发性的，人格改变是患器质性疾病后继发的。对此我并不认可。

我个人认为，无论是器质性疾病还是功能性疾病（精神心理障碍属于功能性疾病），只要其引发的人格偏差无法被诊断为人格障碍之前，都可以称之为人格改变。

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我们在临床实践中发现，人格改变的形成原因与人格障碍类似，很多患有常见精神心理障碍的青少年患者多伴有人格改变，这与他们成长过程中遭受的叠加性心理创伤、家庭教养方式等有密切联系。至于具体的形成原因和过程，后文中我会详细分析。

在一定意义上，人格改变可视为人格障碍的前阶段。也就是说，人格改变的症状相对轻微，患者往往还有一定的自我反省能力，能意识到自己的不足，是人格偏离正常的发展阶段；

人格障碍的症状则比较牢固，人格偏差已经固化。如果不及时给予专业的干预，人格改变很可能发展为人格障碍。

在临床诊断上，人格改变和人格障碍还有一道分水岭。人格是个体从小逐渐发展而形成的，人格障碍也是如此。年龄愈小，人格的可塑性愈大。一般而言，18岁后人格趋于定形，不容易有大变化。

因此，《精神病学高级教程》中认为，应以18岁作为诊断人格障碍的年龄下限，18岁以下的个体不诊断人格障碍。

而DSM-5中则认为，如果要在18岁之前给个体作出人格障碍的诊断，那么相关症状和特征必须至少存在1年。一个例外是反社会型人格障碍，该人格障碍不能在个体18岁之前做出诊断。

关于年龄分界的诊断指南是有意义的，尤其是对未成年的青少年患者而言。不过，通过以上诊断指南可以看出，即使是在精神医学领域，大家还是有分歧的。

我个人认为，既然未成年的青少年精神心理障碍患者仍处于人格形成阶段，心智未成熟，易受外界的影响，人格偏离症状相对较轻，也更容易纠正，而且更多是由于叠加性创伤和外归因的错误认知模式所致，所以不宜诊断为人格障碍。如果出现相关特征，可考虑诊断为人格改变。

可是，有个别未成年青少年患者在就医过程中被精神科医生诊断为人格障碍，甚至有心理咨询师违规为来访者下诊断，称他们有人格障碍。这种做法非常不严谨，不但对患者、家属造成严重误导，还很可能引发过分焦虑甚至悲观情绪，加大心理压力，加重青少年患者的病情。

03、青少年患者常见的3种人格改变

我在临床中接触的、曾被诊断为双相情感障碍的青少年中，伴有人格改变的比例高达80%到90%。

正如文章开头所讲，临床上常见的、因出现“激越”症状而被诊断为双相情感障碍的患者，在现有的精神医学诊疗标准下，更合适的诊断应该是“抑郁障碍继发人格改变”。

其中，最常见的为偏执型人格改变，反社会型人格改变，以及冲动型人格改变。这三种人格改变与青少年成长中遭受的叠加性心理创伤和外归因的错误认知模式有密切关系，均有一定的心理发展规律。

其中，偏执型人格改变与反社会型人格改变的形成关联密切。

我们发现，青少年患者由于遭遇了叠加性创伤事件，引发强烈的负性情绪和扭曲错误的认知，并长期处于焦虑，压抑、自我评价低下等不良心理状态。久而久之，他们会变得敏感、多疑，常有无端的猜疑，容易将别人的好意当成坏意。

在此背景下，患者往往会对人际细节过度关注，他人的语气、眼神、甚至下意识的动作，都会被患者从负面进行解读，如此逐步形成偏执型人格改变。

此时，患者的负性情绪往往是有明确的指向性。比如，如果曾长期遭受固定人群施加的校园暴力，他们就会对欺凌自己的人产生强烈的愤怒、厌恶、恐惧等情绪，甚至产生报复心理。

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可如果他们继续遭受来自于其他人带来的心理创伤，负性情绪则不断累积；而且，有偏执型人格改变的患者本就难以相处，在人际关系中往往处处碰壁，其仇恨的的对象则有可能进一步泛化。

有的患者还在互联网的影响下，接触了大量负能量，强化了他们对社会的负性情绪和错误认知，逐渐对整个社会产生敌视心理。这样，偏执型人格改变就会逐步演变成为反社会型人格改变。

我曾治疗过一个有典型的偏执型人格改变，并正向反社会型人格改变发展的青少年患者。他长期受到同伴的欺负，继发了抑郁症和社交障碍，旁人不经意的咳嗽都有可能引发他的愤怒。

尽管他当时已经出现了学习障碍，但仍然拼命地学习，因为他的梦想是考上一所好大学，成为一名官员，再杀死曾经欺负他的那几个同学。

后来，他开始崇拜希特勒，认为这个社会充满了罪恶，这是反社会型人格改变的迹象。幸好，我们对其及时进行创伤修复后，他的人格改变及时得以纠正，回家后就将所收集的希特勒书籍等物品丢弃了。

在我们接诊的青少年患者中，有反社会型人格改变的不在少数。有的梦想着发动核战争，有的渴望地球毁灭、人类消失，有的表示要杀掉所有的女性，这都与他们成长经历的叠加性创伤和外归因的错误认知模式密切相关。

不过，这些青少年的人格改变多数还没有完全固化，在其情绪稳定、比较理性的时候仍有一定的同理心和自我反省能力；在积极引导下，能意识到自己的认知是扭曲和错误的。

可如果他们没有得到有效干预，任其发展，在其以后的生活上必定会遭到更多剧烈的人际冲突和挫折，很可能真的演变成反社会型人格改变，甚至在成年后发展至反社会型人格障碍。

冲动型人格改变的特点则是情绪难以自控，患者一遇到某些刺激时往往情绪爆发，甚至有暴力倾向，出现攻击行为。

同样，冲动型人格改变的患者也曾遭遇过叠加性的心理创伤，当外界的刺激触碰甚至激活到其特定心理创伤时，会出现爆发性负性情绪，往往伴有暴力行为。

他们事后很可能会有所觉察和反省，意识到自己的行为失当，并会提醒自己要控制，但实际上心理创伤再次被触碰甚至激活时，仍然无法控制好自己的情绪。

04、人格改变和人格障碍的治疗和预后

一般来说，精神科药物对人格障碍疗效不佳。但如果出现异常应激状态与强烈地情绪反应，临时的、少量的精神科用药是有帮助的，可用于减轻某些症状。

在心理治疗方面，一般而言，人格障碍患者缺乏自知力、自省力，一般不会主动就医，缺乏治疗动机；往往是在环境和社会适应等遇到困难，出现情绪、睡眠等方面的症状时才寻求治疗。

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主流的诊疗指南认为，对人格障碍常用的、临床证实有一定疗效的心理治疗方法包括认知行为治疗，家庭治疗，辩证行为治疗等。但是，临床实践中，对于人格障碍患者，一般精神科大夫和心理咨询师都不愿意进行诊疗，因为不仅疗效差，而且风险高。

而对于人格改变的治疗，临床心理干预表明，其治疗和预后的情况比人格障碍乐观一些。

正如我在上文所分析的，青少年患者出现人格改变与其经历过的叠加性心理创伤密切相关。临床中，我们利用深度催眠下的创伤修复技术（TPTIH），对青少年患者的心理创伤进行逐一修复后，很多患者的认知、情绪和行为大有缓解，其人格改变也被迅速纠正。

接着，我们再向其分析其人格改变的形成原因、表现，并通过认知治疗予以进一步纠正和强化时，他们大多能够理解并接受，对心理干预的配合度较高。临床中已有很多成功案例。

循着这个思路，我甚至认为，如果部分人格障碍患者在积极引导下对自身问题有所察觉和认识，从而产生较强的治疗动机，积极接受深度催眠下创伤修复，也能较快地纠正人格障碍症状。

不仅如此，我们还发现，针对一些患者显著的、不良的性格特点（如拖延、过分争强好胜、吝啬、嫉妒心强、胆小怕事等）进行深度心理干预时，往往发现其背后也是心理创伤，甚至是来自于幼儿期、患者多半已遗忘的创伤性事件。

在深度催眠下，治疗师可在其内隐记忆层面可以精准定位，并高效修复创伤。创伤修复后，个体的不良性格明显改善，往往让家人惊喜不已。

俗话说，“江山易改，本性难移”，无论是大众观念、还是精神医学都认为，一个人的人格形成后便不易改变，否则反而可能是心理行为异常甚至是精神病发病的表现。

可如今我们从叠加性心理创伤的角度来理解的话，个体的性格、甚至人格中的一些特点并不如想象中的难以改变。只要针对其形成的原因、尤其是叠加性创伤进行精准定位，并高效修复，“江山易改，本性亦可移”。

参考书籍：

1 沈渔邨精神病学第6版2017年

2 美国《精神疾病诊断与统计手册》第5版

3《精神病学高级教程》2009