抗抑郁药治疗无效之后:七个选择和一个提醒

文 / 王江医生
2018-04-07 16:06

作者:James Phelps, MD

Baker先生罹患抑郁,你给他开了舍曲林50mg/d。2周后,症状无改善,于是你把剂量加到了100mg/d。又过了4周,症状仍完全无改善。此时,你有以下七个选择:

1. 继续原剂量(100mg/d)治疗,观察4-6周。

2. 将舍曲林加量至150mg/d。

3. 联用一种能完全接管抗抑郁治疗任务的药物,若症状有改善,则减停舍曲林。

4. 同3,若考虑症状改善为舍曲林与增效药物的协同作用,则保留舍曲林。

5. 换用另一种抗抑郁药。

6. 进行遗传药理学检查,根据结果确定下一步行动。

7. 换用另一种抗抑郁治疗手段(如心理治疗、重复经颅磁刺激rTMS) 。

抗抑郁药治疗无效之后:七个选择和一个提醒

鉴于Baker先生对舍曲林治疗完全无反应,很多精神科医生可能会选择更换抗抑郁药(选项5);如果患者有机会接受心理治疗,也可以考虑(选项7);还有一些医生会将舍曲林加量至150mg/d(选项2)。哪种做法最常见?至少我们可以说,换药是很常见的:近期一项针对初级医疗的研究显示,患者在前往精神专科就诊之前,平均使用过3种抗抑郁药[1]。

事实上,基于对此前一项meta分析的更新[2,3],换药可能并不优于继续使用舍曲林100mg/d 4-6周。有研究者指出,这些meta分析的统计学效力有限,不足以检测出换药的优势,目前得到的仅仅是「非劣效」[4]。然而,目前我们所看到的是两者疗效相当。上述结果提示,继续使用舍曲林100mg/d 4-6周(选项1)或许也可以考虑。

另一方面,我的一位同事指出:「增加药物剂量不仅仅给了患者更多的药物,同时也给了患者抗抑郁治疗中最重要的成分——希望。」[5]事实上,无论是抑郁还是双相障碍,无论是患者还是医生,希望都是至关重要的治疗成分!当然对于一些患者,你也可以通过在学术层面上与患者沟通,使其在维持原剂量的情况下抱有希望。

很多患者从遗传药理学检测(选项6)中获益。对于Baker先生而言,这一手段是否有价值。看上去,对于舍曲林而言意义不大。临床遗传药理学应用联盟(CPIC)指南并不推荐基于遗传药理学检测结果调整舍曲林剂量,即便是那些占一般人群2%-30%的CYP2C19超快代谢者[6]。

在原抗抑郁药的基础上联用增效药物(选项4),通常适用于那些对抗抑郁药产生部分应答且耐受良好的患者。然而,Baker先生完全没有产生应答。此种情况下考虑增效治疗的唯一理由是,Baker先生在使用舍曲林前已存在自杀观念,而治疗未改善这一症状。如果自杀观念在抗抑郁药治疗后出现,则应考虑药物所致混合状态,并快速减停抗抑郁药。

一旦患者存在自杀观念,可考虑使用低剂量的锂盐,此举有助于降低自杀风险而非完全消除[7]。本文作者曾见过使用锂盐150mg后自杀观念即显著改善的个案,即便其心境并未改善。如果锂盐也能改善其抑郁症状,随后你可以考虑如何调整舍曲林。

回过头来,「如果治疗无效,质疑你自己的诊断。」在采取下一步行动前,确定Baker先生罹患的是真正的单相抑郁症。最初诊断时,你或许已经排除了双相障碍的可能性;此时,你需要再排除一遍,而且可能需要深入探究躁狂之外的一些标记物:家族史?起病年龄?病程(抑郁是否具有明确的发作性)?治疗应答(治疗初期有效,随后快速消失)?然后,如果你和Baker先生能从选项1中获得希望,多考虑一下这个选项。