综述：重度抑郁症和双相情感障碍中的混合症状
背景
1898年，现代精神医学之父Emil Kraepelin指出躁狂与忧郁同属一个精神疾病单元，命名为躁狂-忧郁性精神病（躁郁症），直至1980年，美国精神病学会（American Psychiatric Association, APA）发布的DSM-III正式将双相障碍中伴有短暂精神病性症状的躁狂/抑郁发作与精神分裂症进行了诊断归属区分，这才有了粗略的却是实质性的疾病划界。重度抑郁症（MDD）通常被认为是“单相”障碍，其特征在于反复出现的抑郁情绪和相关的特征行为，与之形成鲜明对比的是双相情感障碍（BD），其特征包括躁狂和轻躁狂发作（BD-I）或仅轻躁狂（BD-II）以及主要抑郁。而目前MDD的概念包括从轻度“神经质”或焦虑抑郁到严重和致残的忧郁症（有时具有精神病特征），具有不同的疗程和结果，并且需要不同的治疗方案。
此外，对主要情感障碍患者的亚组进行定义方法也很有意义，并可能对临床诊断和治疗产生影响，其中之一就是混合状态的概念。19世纪90年代，Wilhelm Weygandt报道了狂躁抑郁的“混合状态”，其中包括情感、观念和行为特征中相反相位的特征。Weygandt描述的混合特征包括具有激越或兴奋的抑郁以及躁狂的精神运动迟钝或木僵。
具有混合特征的精神病理状态也在不断演变。根据所用标准，抑郁症患者中具有混合症状的患病率最为广泛（20-80%）。在BD-I和BD-II中，躁狂和轻躁狂中的抑郁症状患病率较低，但在临床上具有较大的个体差异。识别具有混合特征的疾病发作的潜在价值还有待证明。特别是，有必要澄清具有混合特征的综合征流行率，并了解其对预后和治疗的影响。
因此，研究人员系统回顾了患有主要情绪障碍患者的数据，并对BD和MDD患者抑郁、躁狂和轻躁狂发作中表现的相反情绪特征进行分析。
方法
研究人员对2017年7月之前的MEDLINE/PubMed，Scopus，Biomed-Central，Cochrane和Google Scholar研究文献数据库进行搜索，共筛选出17项报告，涵盖13个世界地区，涉及19,198名参与者，达到严重抑郁或躁狂/轻躁狂的标准诊断标准。
研究人员计算了单相和双相抑郁中躁狂和轻躁狂发作时抑郁症状的患病率，并对数据进行汇总分析。同时采用随机效应荟萃分析比较诊断组之间的混合特征比例。
结果
其中≥3种相反情绪相位的患病率平均为27.8%（见下表）。总体而言，BD和MDD之间存在显著的组间差异，BD-抑郁为（35.2％），与BD-躁狂/轻躁狂（35.1%）基本一致，远大于MDD-抑郁（23.8%）。
Mx混合特征
Sx具有相反相位的症状
BD和MDD具有相反相位的混合特征的发病率
此外，研究人员比较了6项研究中的数据（Sato et al., 2003; Benazzi et al., 2005; Koukoupoulos et al., 2007; Angst et al., 2013; McIntyre et al., 2015; Takeshima et al., 2015），直接比较BD和MDD抑郁发作时混合特征的发生率。尽管研究之间存在显著的异质性，但BD抑郁发作时混合特征的发病率显著高于MDD抑郁发作时（RR = 1.59 [CI: 1.27-2.00; z = 4.02，p <0.0001]）。
基于“DSM-5标准”及“任何≥3个相位相反的特征”，没有发现混合特征流行率的报告。不过两项韩国研究分别用一种标准对双相抑郁患者进行分析。发现“任何三种混合特征”的患病率为46.6％（Shim et al.,2014），DSM-5标准则显著降低，仅有11.4％（Shim et al., 2015）（p <0.0001）。其中，符合DSM-5标准的混合特征的发生率不适用于MDD。对于BD的抑郁发作患者，使用DSM-5标准判断具有混合特征的比例相近。
讨论
目前的研究结果证实，双相抑郁和躁狂/轻躁狂（均为35％）中出现“混合特征”的可能性要高于单相抑郁（24％）。这些相对较高的发病率表明，相反相位特征在主要情绪障碍发作中相当常见。因此，需要考虑混合特征对诊断和预后的影响。值得注意的是，在DSM-5之前，混合特征的存在可能影响“混合状态”的诊断。即使是DSM-5，也没有解决混合特征单相发作的诊断归因。
值得注意的是，有证据表明，DSM-5定义的具有混合特征的情绪障碍发病率可能不会高于满足DSM-IV关于抑郁和躁狂/轻躁狂要求的发病率，这是因为即使在DSM-IV中，也需要满足基本的3症状。此外，根据Bridge-II-Mix研究的结果，在排除精神运动性激越、易激惹和情绪不稳等重叠症状的基础上，会导致许多混合抑郁症未被诊断和未得到充分治疗。
重要的是，各种混合特征的预后和治疗仍处于不确定状态。另一个问题是，相对于其数量而言，相反相位的具体症状或严重程度是否更重要。一个特别重要的问题是，当遇到混合特性时是否需要更具体的处理。例如，当重度抑郁患者存在躁狂样特征时，抗抑郁药作用不稳定或会恶化疾病，此时，心境稳定剂或抗精神病药则有特别优势。
局限性
可用的研究结果仅限于具有特定标准的混合特征的情绪障碍，与其他标准或其预后或治疗影响的比较较少。
结论
这一综述表明，DSM-5定义的混合特征或临床定义的至少存在3种以上相反相位的混合症状的发病率中，双相抑郁发病率最高（35.2％），双相躁狂/轻躁狂次之（35.1％），重度抑郁症抑郁发作最低（23.8％）。
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参考文献
Gustavo H. Vázquez, et al. Mixed symptoms in major depressive and bipolar disorders: Asystematic review. J Affect Disord. 2018 Jan 1;225:756-760. doi:10.1016/j.jad.2017.09.006.