一文搞定儿童甲状腺疾病诊治
甲状腺在儿童及青少年神经系统早期发育以及生长发育过程中起着至关重要的作用。如今，甲状腺疾病是一种较为常见的疾病，因此及时查体、诊断及治疗显得尤为重要，特别是儿童及青少年甲状腺疾病的早期护理。
因此，来自美国费城城市儿童医院的 Patrick 教授等对常见的几种儿童及青少年甲状腺疾病临床表现、诊断及治疗做了深入研究及总结，并将相关文章于 8 月 29 日在线发表于 JAMA 杂志。
甲状腺功能减退症是由于甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足或缺乏，所致的以甲状腺功能减退为主要特征的疾病。可分为先天性甲状腺功能减退及获得性甲状腺功能减退。
先天性甲状腺功能减退（CH）
1. 背景
CH 在新生儿中发病率约 1/1500 ～ 1/3000，80% ～85% 病因为甲状腺发育不全，因此患儿会出现甲状腺激素合成剂分泌缺乏的相关症状。中枢性甲状腺功能减退常与下丘脑激素分泌不足有关。CH 通常呈散发性或遵循家族遗传的特征。
2. 临床表现
通常 CH 患儿在出生时由于受到母体通过胎盘传送的部分甲状腺激素的支持，因此常无典型临床表现。CH 典型症状包括：生理性黄疸时间延长、嗜睡、便秘、拒食及哭声嘶哑无力等。最常见的症状有：脐疝、巨舌、皮肤有斑。临床查体可表现为心动过缓、肌张力低下及反射延迟等。
3. 诊断
通常新生儿出生的第 2～5 天内进行足跟采血检测其甲状腺素（T4）是常规方法。在高危新生儿中，包括极度早产儿和重病新生儿其升高的促甲状腺激素（TSH）通常在分娩后的 2～6 周内才会降低。上述新生儿 TSH 常升高但却伴随着 CH 的发生，若患儿 TSH 水平较低，应通过血清水平测定其甲状腺轴的激素分泌水平。
表 1 各型甲状腺疾病的甲状腺功能检查及说明
４. 治疗
甲状腺激素替代治疗应不晚于出生后 2 周。应尽早使甲状腺激素水平维持在正常水平，否则会随着年龄的增长影响患儿生长发育及智力的发育。左旋甲状腺素的使用开始应为每日一次，每次 10～15 μg/kg。
此外，某些药物及食物，如：钙、铁以及大豆能够从某种程度影响左旋甲状腺激素的吸收，因此应避免同时服用。
治疗目标为：在开始服用左旋甲状腺素后的 2 周内尽可能恢复 T4 至正常水平，在 1 月内恢复 TSH 至正常水平且在出生后的 1 年内使 T4 维持在正常范围内较高水平。每 2 周检测一次患者甲状腺激素水平直至 TSH 达到正常水平，随后在出生后的 1 年内每 1～3 月监测一次， 1～3 岁内可减至每 2～4 月监测一次。
获得性甲状腺功能减退
1. 背景
自身免疫性甲状腺功能减退（桥本氏甲状腺炎）是儿童、青少年以及成人中最常见的获得性甲状腺功能减退症，女性患者更为常见。通常近 50% 的患者有自身免疫性甲状腺疾病的家族史。某些疾病（如唐氏综合征和特纳氏综合征）或可增加自身免疫性甲状腺功能低下的发病风险。
2. 临床表现
最常见的临床表现为：疲劳、怕冷、便秘及月经不规则等。儿童或可出现青春期延迟或性早熟。临床查体检查通常发现单发的甲状腺肿，心动过缓、反应迟钝、面部及四肢的粘液性水肿。此外，还可使患儿出现生长迟缓甚至生长停滞。
3. 诊断
肿大的甲状腺是典型但非特异性的临床诊断标准，因为甲状腺功能低下及甲状腺功能亢进均可出现该症状。常见的甲状腺触诊也可进行初步判断，其触诊结果及分级如下：
表 2 世界健康组织对甲状腺结节的分类
对怀疑为甲状腺功能低下的患儿应检测其血清 TSH 以及 T4，通常 T3 对其诊断意义不大因此绝大多数情况不必检测其值。由于甲状腺结合蛋白（甲状腺素结合球蛋白、甲状腺素运载蛋白、白蛋白）可以影响总 T4 水平，因此游离 T4 的检测能更好反应甲状腺激素的水平。
4. 治疗
左旋甲状腺素是治疗自身免疫性甲状腺功能减退的方法。每日服用左旋甲状腺素片，且应在饭前 15～30 min 内服用。由于其受钙、铁和豆类食物的影响，因此也应避免共同服用。其剂量与体表面积、年龄及体重相关，因此其服用方法为：1～3 周岁儿童 4～6 μg/kg/d， 3～10 周岁儿童 3～5 μg/kg/d ， 10～16 周岁儿童 2～4 μg/kg/d ， 17 周岁及其以上患者 1.6 μg/kg/d。
一旦开始服用左旋甲状腺素片，应每 4～6 月检查一次甲状腺功能直至儿童达到正常身高或每 6～8 周改变左旋甲状腺素片计量。治疗目标为通过治疗使儿童或青少年获得其生长发育所必需的甲状腺素。
甲状腺功能亢进
１. 背景
甲状腺功能亢进约占儿科甲状腺疾病的 15% ，且绝大多数患者都为自身免疫性甲状腺功能亢进，最常见的便为 Graves 病，女性多发，在 10～15 周岁达到发病高峰，与某些其他自身免疫性疾病相关，如： T1DM 、腹腔疾病、爱迪生氏病等。
2. 临床变现
胎儿甲状腺功能亢进通常继发于母体胎盘转移的大量甲状腺刺激免疫球蛋白（TSIs），或与胎儿功能生长受限、非免疫性胎儿水肿等有关。因此临床症状及体征与成人相似；然而由于其常继发于其他疾病因此不易被及时诊断。
常见的临床症状包括：烦躁不安、皮肤潮湿、手臂颤动、近端肌无力、甲状腺肿以及血管杂音等。
3. 诊断
对所有怀疑有甲状腺功能亢进的患者都应进行 TSH 、 T4 、 T3 和甲状腺自身抗体检测。 Graves 病患者 TSH 降低， T4 、 T3 升高。超声影像学（使用碘 123 或锝 99 m） 对甲状腺进行诊断也可诊断一部分甲状腺受体抗体阴性的 Graves 病患者。需要注意的是： Graves 病患者其症状和体征的严重性与 T4 、 T3 无明显相关性。
4. 治疗
对绝大部分 Graves 病儿科患者而言，治疗开始首选均为抗甲状腺药物。甲巯咪唑是美国唯一一种可用于儿童及青少年抗甲状腺功能亢进的药物。在使用甲巯咪唑对 T4 和 T3 进行标准化治疗的基础上，若患者基础代谢率还是较高，可短期服用针对心脏的 β 受体阻滞剂。
甲巯咪唑最常见的副作用是皮疹、最严重的副作用为骨髓抑制和肝脏毒性。因此，所有服用甲巯咪唑的患者若出现发热或咽痛应及时检测其血象，此外，若患者出现不明原因的腹痛应进行肝功能检测。通常上述不良反应在服药 3～6 月开始出现。若患者抗甲药物治疗后病情仍旧顽固则考虑接受针对性治疗。
甲状腺结节
１. 背景
甲状腺结节和甲状腺癌的发病率逐年增加。绝大多数患者既不了解其发病危险因子，也不懂如何去防护。因此，特别是暴露于危险因子中的年轻女性患者更易发病。患者通常有家族病史或某些自身免疫性疾病。
2. 临床表现
绝大多数甲状腺结节或甲状腺癌患者在诊断时常无明显临床症状，通常是在做其他部位检查时偶然发现，如：头颈部影像或持续性评估颈部淋巴结肿大等。
甲状腺乳头状癌是甲状腺癌最常见的类型，由于其通常经过淋巴系统转移，因此约 70% 儿科患者通常会发现颈淋巴结转移，少见于肺转移。甲状腺髓样癌通常为散发或家族遗传。
3. 诊断
诊断过程中最基本的便是对患者个人及家庭中存在的危险因子进行筛查，并进行完整的临床查体。危险因子的筛查可从某种程度上预测部分肿瘤的发病风险。甲状腺检查包括视诊和触诊两部分，并对可疑的甲状腺结节或颈部淋巴结肿大进行甲状腺超声检查。超声影像学可以提供结节数量、大小以及部位等信息。血清 TSH 水平也有一定临床学意义。
此外，若患者通过临床查体或超声影像学检查怀疑甲状腺结节有病变应做细针穿刺活检（FNA ），对其做病理学检测并根据结果判断是否接受手术治疗。通常情况下，所有存在甲状腺结节的患者在手术前均应进行 FNA 。
4. 治疗
尽管儿科患者中对甲状腺结节诊断为恶性的可能性约 20%～25% ，但绝大多数为良性。
超声影像学检查结果可以确定患者是否进行 FNA , 再根据 FNA 结果判断其是否采取手术进行治疗。如果条件允许，患者应根据儿科内分泌专家及其他医生构成的医疗团队对个体进行全面评估，并尽量避免药物和手术对患儿造成的风险。