【儿科名医对话】闫永彬、孙晓旭、赵文静、吕晶晶：儿童不明原因发热的诊治及日常护理
前言：发热是孩子成长的必经关卡，每个孩子在成长过程中，都曾经出现过不同次数、不同程度的发热。有些孩子生病后很快康复，有些孩子却没那么幸运，他们的发热可能不是三五天就能慢慢退烧的，常常会持续很久，甚至是反反复复地发热。家长们也十分头疼，究竟是什么原因导致孩子不停地发热?面对孩子发热该怎么办呢?
为了使家长朋友们深入了解病情，我们特别邀请到河南中医药大学第一附属医院儿科感染消化专业医护团队的专家们做客演播室，他们分别是儿科五病区、八病区主任闫永彬、儿科八区副主任孙晓旭、儿科八区护士长赵文静、儿科八区主治医师吕晶晶。
本期要点：
问题一：可怜天下父母心，一看到孩子发热之后呼哧呼哧的，家长就心急火燎特别难受，想着孩子又生病了。孙主任，孩子发热就是生病了吗?您先和大家讲一讲什么是发热吧?
孙晓旭：好的。谢谢主持人。我就先抛砖引玉给大家讲一讲什么是发热。
正常人的体温受体温调节中枢调控，我们身体的产热和散热过程能保持动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。当身体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常范围，就叫做发热。
发热是我们儿科临床最常见的症状之一，我们要明确发热它不是一种疾病，而是许多种疾病的一个临床表现。儿童体温中枢发育不完善，体温受多种因素影响，如因性别、年龄、种族而异;也可因昼夜和季节而波动，清晨低，下午稍高，夏季稍高;喂奶、饭后、运动、哭闹、衣被过厚、室温过高及情绪激动等均可使体温稍高达37.5℃左右;肛表温度比腋表温度高约0.3~0.4℃左右，测温时间长测得体温略高，所以说我们平常测体温时间，腋表以5分钟为准、肛表2分钟。正常体温一般为36~37℃，如只是个别一次体温达37.4℃，全身情况良好，又无自觉症状，不属病态。
那么我们看，发热的定义就是：体温升高超出 1 d 中正常体温波动的上限。以某个固定体温值定义发热过于绝对，但大多数医学研究采用肛温≥38℃ 为发热，临床工作中通常采用肛温≥38℃或腋温≥37. 5℃ 定义为发热。发热的临床分度(以腋温为标准)：37.5~38℃为低热，38.1~38.9℃为中度发热，39~41℃为高热，≥41℃为超高热。
问题二：有的孩子发热之后很快就好了，有的则是长期不好，甚至反复发热。这些孩子的发热有什么不同吗?孙主任，发热是怎样分类的呢?
孙晓旭：我们要弄清楚的一个概念是：发热按时间长短分为4类：
1.短期发热是
2.长期发热是≥2周，有的可无其他明显症状、体征，需实验室检查诊断。此类发热多无阳性体征，是临床诊断、鉴别诊断的难点，疾病类型受地域、年代、年龄而不同。
3.慢性发热是指低热持续1个月以上。此类发热首先要除外结核病，包括肺结核，并寻找是否存在慢性感染灶或小脓肿。还有一些慢性低热常是感染后引起，如链球菌感染后综合征及其他感染后。还有一些非感染性疾病，或体温测量过长等。除外了上述病因，如果仍找不到低热原因，孩子状态又很好，只需追踪观察，低热常在数周后自行将至正常。
4、最后就是我们本次讲座的重点：不明原因发热，什么是不明原因发热呢?不明原因发热和我们普通的呼吸道感染或者肺炎、腹泻引起的3到5天的发热是不同的，“不明原因”指的是没有找到发热的一个真正原因。所以说不明原因发热指的是：发热持续3周以上，体温≥38.5℃，经过医生详细询问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断的病人们才叫长期不明原因发热，又叫发热待查。
问题三：不少家长就问了，同样是不明原因发热，为什么我家孩子的发热和别家孩子的发热有所不同，这都是什么原因引起的?吕医生，不明原因发热有分类吗?
吕晶晶：FUO的病因超过200种，可以归纳为以下4类：感染性疾病、非感染性炎症性疾病、肿瘤性疾病、其他疾病。
感染性疾病：长期以来一直是引起FUO的最主要的病因，以细菌感染占多数，病毒次之。 常见感染部位包括肺部感染、尿路感染、 肠道感染、胆道感染等，多具有对应的局部症状，尤其不要遗漏感染性心内膜炎、结核病、 局灶感染等。近年来此类疾病有所下降，尤其在经济发达地区，其所占比例已降至30%左右。
非感染性炎症性疾病：在FUO中所占的比例近年来有所上升，占20%~30%。全身型幼年特发性关节炎是该类型疾病中的常见疾病，发热、皮疹、关节炎、浆膜炎及肝脾肿大、淋巴结肿大是其主要临床表现。值得注意的是，反复持续数天至数周的发热，伴有体质量减轻、 乏力、流感样症状、肌痛、关节痛、皮疹、淋巴结肿大和脾肿大等炎症表现，并常随着体温的恢复而消失，应高度怀疑自身炎症性疾病。
肿瘤性疾病：血液系统肿瘤、实体肿瘤中的神经母细胞瘤、淋巴瘤和恶性组织细胞病相对常见。 随着CT、MRI等影像学技术的普及，肿瘤性疾病易于被早期发现，在FUO中所占比例有所下降。
其他疾病：约占10%，包括药物热、外胚层发育不良、中枢性发热、下丘脑综合征、伪装热等。
上述4类原因可解释约85%的发热待查病因，但仍有约15%的不明原因发热患儿始终不能查明原因。
问题四：原来孩子不明原因发热包含这么多的因素，真是让我们大吃一惊，那么临床医师如何才能更加精准地判断孩子的发热原因呢?
吕晶晶：FUO的病因复杂，临床医师如能把握三点：详细的病史询问;细致的体格检查;必要的实验室检查和辅助检查，大多数的发热病因可以查明。
详细而有质量的病史采集是发现诊断线索的首要步骤，一些关键病史需反复核实，重视以下几点情况：(1)判断是否为持续发热?必须同时满足FUO定义中热程和体温的要求。(2)判断热型：随着临床上解热镇痛药、 糖皮质激素及抗菌药物的普遍应用， 典型的热型例如稽留热、弛张热等已很少见，但仍需仔细询问发热规律。(3)按系统顺序询问伴随症状：发热的伴随症状有重要的诊断参考价值，为防止遗漏，按照系统顺序逐一询问。(4)获取所有外院相关检查结果，观察辅助检查结果动态变化。部分有创检查可要求借阅标本，重新读片。影像学资料需要按顺序排列后，亲自阅片，疑难者请放射科专家会诊。(5)既往史与个人史非常重要，特别是流行病学史对于感染性疾病意义重大，往往是诊断的关键，例如：布鲁菌病多见于与牛羊接触的儿童、有生食习惯者需考虑寄生虫疾病。
全面的体格检查：(1)首先通过测量体温确定患儿是否发热，体温监测应保证每天至少4次，测量体温需注意测量方法及换算，并予以相应记录考虑中枢性发热时，可同时测量多部位体温;(2)常规体格检查应做到细致，并根据获得的病史有所重点检查。
若未获得诊断线索，可进行发热病因的非特异性辅助检查，多为价格便宜、较为普及、无创或创伤极小的检查，包括血常规、尿常规 、粪便常规+隐血 、肝功能、肾功能、心肌酶、电解质、外周血涂片、甲状腺功能、血培养套需氧瓶+厌氧瓶)、尿培养、降钙素原、 血沉、C反应蛋白、铁蛋白、免疫球蛋白、淋巴细胞亚群分类、自身抗体谱、心电图、腹部及浅表淋巴结超声、胸部 CT。
经过上述的初筛，部分患儿可明确诊断;部分患儿可获得诊断线索，进一步完善特异性高的有创检查，建议住院期间完成。如在伴淋巴结肿大的患儿中进行淋巴结活检;当怀疑感染性疾病但血培养阴性时，骨髓培养可提高阳性率;疑有血液系统疾病骨髓累及，骨髓涂片、骨髓活组织检查病理及骨髓流式细胞检查均具有诊断价值。在诊断困难的病例中，由于病灶分布的不均一性、病程进展等原因，多次重复的有创检查对于诊断是必要的，需提前告知患儿及患儿家属。
临床怀疑一些特定的疾病但缺乏证据时，在不影响进一步检查的情况下，可进行诊断性治疗从而根据所得疗效做出临床诊断。目前最常用的是诊断性抗结核和抗疟疾治疗。诊断性治疗应选用特异性强、疗效确切的药物并足量、足疗程。只有这样，诊断治疗有效后方可作为临床诊断的依据。
FUO的病因复杂，是儿科医师所面临的一项重大挑战，其病因诊断应从常见病入手，在完整详细病史和体格检查的基础上，合理运用常规实验室检查和影像学检查，必要时选择侵入性检查、诊断性治疗以明确诊断。尽管通过多种检查手段，仍有部分FUO患儿未能明确病因，FUO的病因诊断任重而道远。
问题五：通过详细的问诊、细致全面的检查，还是有部分不明原因发热的患儿未能明确病因，闫主任，关于不明原因发热，中医是如何认识的呢?
闫永彬：《黄帝内经》首分内外，首提热病。“阴虚则内热，阳盛则外热。”内热和外热，这是发热的最早分类，后来到 明代·王纶《明医杂著·医论》正式提到内伤发热。外热，历经伤寒、温病、期间还有感冒等，后来统称为外感发热。
儿科五病区是全国中医系统最早成立中医感染病区的，并且拟成立儿童不明原因发热专业病区。
通过梳理经典和临床验效，提出了三步辨治法思路：首分内外;再看热型;最后辨次证。
内伤发热，病因是脏腑功能失调导致的， 辨病性虚、实，分气、血、阴、阳、痰、湿、食(如食积发热);外感发热，病因来自体外，辨病性伤寒或温病(再辨温热、湿热-如新冠)。
热型：但寒(或)不热，恶寒发热，寒热往来，但热不寒(解释四种热型)，不同热性对应不同疾病(如寒热往来，对用伤寒少阳-小柴胡汤，温热少阳-黄芩加玄参豆豉汤，湿温少阳-蒿芩清胆汤;邪伏膜原-达原饮)。
那怎么把这四种证辨出来呢，就要行第三步：辨次证，也就是除发热以外的其他症状，如湿温少阳-蒿芩清胆汤的典型特点，身热不杨(面不红，不心烦，心跳不太快等)，通过次证，就把不同的疾病进一步辨别出来了，有利于论治。
总之，中医热病的三步辨治法是中医辨证论治发热的纲领，临床实用。
问题六：发热宝宝的居家护理也是重中之重，体温的侧量对于发热的宝宝尤为重要，那么赵护士长，家长如何给小宝宝测量体温呢?
赵文静：儿童体温测量可通过不同部位，使用各种类型的温度计进行测量。
常用的测量部位有口腔、直肠、腋窝、额部、耳道等。常用体温计有玻璃水银体温计、电子体温计、红外线电子耳道体温计、红外线测温仪等等。目前常用电子体温计，具有测温准确方便快捷的优点。
正常情况下，小儿腋下温度为36~37℃，肛温36.5~37.7℃，傍晚比清晨略高。发热是指腋下温度>37.4℃，肛温>37.8℃。
直肠测温适用于婴幼儿，结果准确，但是安全性不佳，故0～5岁儿童多采用腋温。根据腋温高低，发热可分为：低热型(41℃)。
为保证体温测量的准确性，肛温测量2分钟，腋温5分钟。测量前用干毛巾擦干腋窝汗液，然后进行测量。如果孩子刚吃过奶或运动后，休息半小时再进行测量。
问题七：家里宝宝发烧，宝爸宝妈就会非常紧张，那么我们家长如何观察护理发热的宝宝呢?
赵文静：如果宝宝四肢及手脚温热且全身无汗的发热，宝贝精神状态又比较好，我们可考虑观察，在观察过程中可采取以下措施：
1、衣着适量：应脱下过多的衣物，使热气散发。但如果宝贝畏寒(身体发抖)，则可以适当增加衣物保暖。适宜原则。
2、补充水分：发热时呼吸快，蒸发的水分多，因此要及时补充水分。多喝水还可促使多排尿，通过尿液的排出，有利于降温和毒素的排泄。最好饮用温开水，有利于发汗。
3、饮食营养：发热的宝贝消耗较大，胃肠道的消化能力减弱，因此应为宝贝提供一宜清淡、营养丰富、易消化的流食或半流食。如：米汤、鸡蛋羹、菜汤、果汁等，少量多餐。
4、注意居室环境：室内要保持空气流通，通风时注意不要让风直接吹着宝贝。室内温度控制在22-26℃左右，这样有助于体热经传导辐射散热，有利于降温。
5、保持清洁：发热宝宝出汗多，勤换内衣裤，内衣要干净、柔软。常用淡盐水漱口，保持口腔卫生。
一般体温低于38.5时，可暂不用药，补充水分，勤测体温。当体温≥38.5时，可遵医嘱或根据药物说明书口服或栓剂退烧药，对乙酰氨基酚，布洛芬，退热栓等。
问题八：日常生活中宝宝发热时，除了给宝宝口服药物，还有哪些家庭常用的降温方法呢?
赵文静：1、冷敷：在额头、手腕、小腿上各放一块湿冷毛巾，其他部位注意保暖。当冷敷的毛巾达到体温时，每5-10分钟更换一次，反复直到烧退为止。
2、温水擦拭身体：水温应在32-34℃之间，擦拭部位为颈部、腋窝等大血管经过的浅表处。将毛巾浸湿温水拧干，一次擦拭一个部位，其他部位应以衣物盖住。心前区，腹部切忌擦拭。足部注意保暖。擦浴时密切观察宝贝，如有不适立即停止，给予保暖等措施。
3、酒精擦浴：适用于年龄较大体温较高的患儿，方法是取适量25-35%浓度的酒精，用小毛巾浸湿后擦拭患儿大血管搏动处及四肢、后背、手心等部位。婴幼儿使用酒精擦拭易引起低体温和酒精吸收等情况，故谨慎使用。
4.小儿推拿：推拿安全且无副作用，降温效果明显一般选用清天河水，清大肠，退六腑等手法，推拿后让宝贝适当饮水，可加快退热。
特别提醒：当孩子突发高热或有其他症状如剧烈咳嗽、呕吐、腹泻、抽搐等，特别是有神志及精神状态的改变时应立即到医院就诊。
本期嘉宾：
闫永彬
河南中医药大学儿科医学院/河南中医药大学第一附属医院儿科医院，儿科医院临床办公室主任，儿童感染消化专业(儿科五区、儿科八区)主任，省级知名专家，医学博士，主任医师，硕士生导师，博士后合作导师，全国优秀中医临床人才。河南省中医药青苗人才培养项目指导老师。
中华中医药学会儿科分会委员青年分会副主任委员、中国中医药信息学会儿科分会副会长、中华中医药学会儿科分会委员、河南省中西医结合学会儿科分会消化/感染学组组长等。
主持国家自然科学基金(面上项目)3项，河南省科技厅科技攻关等课题10余项。发表中文核论文等80余篇，SCI论文2篇，主、参编论著、国家规划教材等12部。
孙晓旭
主治医师，医学硕士，儿科八病区副主任，河南省首批青苗人才。现任河南省免疫学会中医免疫专业委员会委员，河南省科普委员会委员，河南省中西医结合委员会儿科分会委员，对儿科疾病诊治有丰富的临床经验。
专业方向：儿童感染性疾病、消化性疾病等儿科疾病的管理与诊治。
感染性疾病(不明原因发热、肺部感染、EB病毒感染等);消化性疾病(胃炎、厌食、腹泻、便秘、炎症性肠病等)。
主持厅局级课题2项，参与国家级及省部级课题9项，发表论文10余篇，参编专著5部，获中国民族医药学会科学技术奖三等奖1项。
赵文静
河南中医药大学第一附属医院儿科八区护士长
副主任护师 学士学位
河南省医学会感染分会手卫生学组秘书 河南中医药大学护理学院兼职教师
从事临床护理工作20余年，擅长儿童常见病的护理及中医药特色疗法在儿童常见病中的应用。
多次参加专业学术会议及大会交流，共发表国家级专业论文六篇，参编专业著作四部，申报国家级专利三项。
吕晶晶
主治医师，医学硕士。
专业：儿童感染(热病)
诊疗专长：中西医结合诊治儿童感染/热病(不明原因发热、EBV感染、川崎病、脑炎等感染及相关疾病;肺炎、慢性咳嗽、婴幼儿喘息、鼻炎、反复呼吸道感染等肺病)及便秘、腹泻、消化不良等消化系统疾病。