精彩继续，更多儿科诊室故事尽在“王牌儿科”
忙碌的诊室里迎来了一位特别的患者，孩子的母亲自述，她家孩子已经发热一周了，最高达体温39.4℃，去诊所打针吃药都不见好转，最近眼睛和嘴巴还出现发红的症状，门诊以“脓毒血症、川崎病？”将其收入院……
02温州医科大学附属第二医院航航是儿科病房少见的患儿，他已经17岁了，1天前无明显诱因下在家中突然出现右侧阵发性胸痛，还咳出少许白色粘痰，门诊查胸部CT提示异常，以“肺炎、肺部占位”收入院，没想到行气管镜术后，患儿出现发热，体温升高至38.8℃……03郑州大学第一附属医院“医生，快帮忙看看这是什么情况？”一位母亲抱着孩子出现在诊室门口，只见孩子稚嫩的脸上布满红色皮疹，母亲掀开孩子的衣服，竟浑身上下都有这种皮疹，还伴有发热，到底是怎么回事？03山东大学齐鲁儿童医院可爱的小患者躺在妈妈的怀里，谁也看不出来，不久前这个小宝宝抽搐了3分钟，当时双眼凝视，四肢僵直，口吐泡沫，缓解之后家里人给测了体温：40℃！这下把一家人吓得不轻，赶快抱着孩子来医院检查……在第一期4篇诊室故事中，上海市奉贤中心医院儿科获得最高人气，下面让我们一起来回顾精彩内容！
EB病毒患儿诊室故事传染性单核细胞增多症（IM）是一种良性自限性疾病，其临床表现变化多端，所以临床遇到时必须提高警惕，以防漏诊或误诊。2021年3月，一位“特殊”患儿的到来，打破了科室的宁静…… 患儿母亲面带慌张神色，诉说患儿已反反复复发热4天，吃了布洛芬（美林）体温降下来后，过几个小时就又升上去了。只见患儿面色通红，无力地躺在妈妈怀里，看见医生就哇哇大哭，喊着要回家。 “她这几日睡不好，吃不下，物理降温也不配合……”在3月里一个平凡的日子，又一个反复发热的孩子被母亲送到了上海市奉贤区中心医院儿科诊室。 “以前喝点温水、洗洗温水澡就能退，这是第一次碰到孩子发热不退，体温近40℃。”患儿母亲焦急得问医生：“能不能快点打上补液，先把体温降下来？” 基本情况患儿，男，5岁，因“发热4天伴咽痛”入院。 ▎现病史患儿近4天来无明显诱因下出现发热，热型不规则，最高体温38.5℃，热前无寒战，热高时无惊厥，伴有咽喉肿痛，双侧颈部可触及肿块，稍有咳嗽，无头痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻等不适。曾于当地卫生院就诊，补液两天，具体不详，疗效欠佳，患儿仍有发热，热高时出现非喷射状呕吐，呕吐物为胃内容物。 后至我院就诊，查血常规：白细胞18.73×109/L ↑，中性粒细胞百分比13.5 % ↓，淋巴细胞百分比82.1% ↑，单核细胞 0.72×109/L ↑，超敏C-反应蛋白测定11.0 mg/L全血↑。予头孢美唑、阿奇霉素补液2天，疗效欠佳。2021-3-24患儿呕吐次数较昨日频繁，胃纳明显渐退，为进一步诊治，急诊以“急性化脓性扁桃体炎、急性颈淋巴结炎”收入病房治疗。发病来患儿食纳欠佳，夜眠可，二便正常。否认与禽类接触史。否认饮生水史。否认近日内到过疫区或与其他发热、出疹病人接触。 ▎既往史、家族史既往体质可，无传染病史；无输血史；按规定进行预防接种；无手术外伤史；无食物药物过敏史。父母体健，无家族性遗传病史。▎体格检查 一般情况：体温：38.2℃（口），心率96次/分，呼吸22次/分，血压85/52mmHg。 专科检查：患儿神志清，精神可，步入病房。营养发育一般，对答切题，说话成句，检体合作。面色可，呼吸平。皮肤黏膜无黄染，无出血点，口唇周及全身皮肤均未见皮疹，四肢末端未见脱屑。手心、脚心未见疱疹。双侧颈部可触及鸽蛋大小肿块，触之无压痛，移动度可。头颅无畸形，毛发分布均，五官端正。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染。双瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳廓无畸形，未见流脓，乳突处无压痛。无鼻扇，口唇无青紫，咽充血明显，双侧扁桃体III度肿大，可见脓性分泌物。颈软，无斜颈等畸形，颈动脉搏动可触及，甲状腺未触及肿大，胸廓无畸形，两侧对称，心前区无隆起，双肺呼吸动度对称，未见明显吸凹。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心律齐，约96次/分，有力，各瓣膜听诊区未及明显杂音。全腹软，未见肠型，肝脾肋下未及，未及明显包块，无压痛，肠鸣音4次/分，四肢活动可，脊柱无畸形。肛门外生殖器外观无异常。神经系统未见异常，双侧巴氏征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。 检查结果：1. 2021-03-26彩超报告检查报告：淋巴结：双颈部淋巴结肿大。2. 2021-03-26心电图检查报告：窦性心律（正常小儿心电图范围）。3. 2021-03-26普放检查报告：胸部正位片：两肺野纹理稍增多。4. 2021-03-27 彩超报告检查报告：肝、胆、胰无异常；脾：脾肿大。5. 2021-03-30 心脏超声检查报告：儿童心脏：心内结构及血流未见明显异常。6. 2021-03-30彩超报告检查报告：淋巴结：双腹股沟淋巴结可见。7. 2021-03-30彩超报告检查报告：后腹膜淋巴结：腹膜后未见明显肿大淋巴结。8. 2021-03-30 CT检查报告：胸部CT平扫：胸部CT平扫目前未见明显异常。
儿科主治医师
上海市奉贤区中心医院
上海市儿科急救学组委员
视频详细讲解基本情况诊断思路▎诊断标准 表1 IM诊断标准
▎鉴别诊断IM诊断要注意鉴别巨细胞病毒、腺病毒、弓形虫、肝炎病毒、人免疫缺陷病毒及风疹病毒引起的类IM，以及链球菌引起的咽峡炎。根据病原学检查和外周血常规检测可以鉴别。 ■ 川崎病：患儿有发热5天以上，球结膜充血，口周皲裂，杨梅舌，颈部淋巴结肿大，心脏彩超示心肌损害，抗生素治疗无效。 ■ 寄生虫病：患儿无寄生虫接触史，血常规中嗜酸性粒细胞计数无增高，故暂不考虑。 ■ 淋巴瘤：本病主要表现为慢性进行性无痛性淋巴结肿大，伴发热盗汗等。患儿发热10天，颈部，腹股沟淋巴结明显肿大，可查LDH+铁蛋白排除肿瘤可能性，必要时穿刺活检。 ■ 坏死性淋巴结炎：患儿有持续高热，颈部淋巴结肿大，抗生素治疗无效等症状，但血常规白细胞升高。 季翠红
儿科主治医师
上海市奉贤区中心医院
上海呼吸学组青年委员会委员
视频详细讲解诊断思路诊治经过▎思路患儿入院后即完善相关检查，予头孢曲松、阿昔洛韦抗感染，复方甘草酸甘片保肝、热高退热、氯雷他定抗过敏、维生素C及葡萄糖酸钙减轻血管通透性等对症支持治疗。患儿体温稳定，无发热，皮疹较前明显减轻，无咽痛，无咳嗽，无呕吐腹泻，胃纳可。 ▎查体神清，精神可，呼吸平稳，颈软，双侧颈部无肿块，触之无压痛，移动度可。咽充血明显，两扁桃体II度肿大，未见脓性分泌物，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律齐，有力，腹平软，肝脏肋下4cm，脾脏肋下3cm，质软。克氏征阴性，布氏征阴性。予出院，门诊随访，定期复查肝功能。 ▎用药表2 用药经过
▎预后与随访
患儿出院后门诊随访，无发热，无乏力，复查B超淋巴结缩小，脾脏缩小，定期复查肝功能、心肌酶谱恢复正常。▎诊疗心得
“天空没有翅膀的痕迹，但我已飞过”——谈及对职业的认知，上海市奉贤区中心医院的儿科医生们认为，用泰戈尔的这句诗来形容，仿佛再恰当不过了。 “我们所做的或许微不足道，似乎没有痕迹，但我们各自在自己的岗位上兢兢业业，为儿童的健康保驾护航。” 医生们表示，尽管平凡而又忙碌的工作没有感人的事迹，也无法带来很高的成就，但时常会收获满足感。“因为我们总是被病人需要着、依赖着，所以，我想我们是幸福的。”陈红儿科主治医师
上海市奉贤区中心医院
上海儿科区县协作组青年委员会委员
视频详细讲解诊治经过
对这个诊室故事，俞君主任点评道：
发热是儿科最常见的就诊原因，究其病因众多，我们总是从感染和非感染2个思路来进行鉴别诊断；急性发热多为感染性发热（当然非感染性发热也需要排除），可能由常见的病毒、细菌和支原体引起，我们诊断时除了考虑感染部位，也进行初步的病原学诊断，就目前的技术手段来说，很多病原体尤其是病毒学检测为临床医生提供了很大的帮助。
该患儿以发热为主诉，病程中有咽痛和淋巴结肿大，查体可见扁桃体渗出，血常规提示白细胞增高淋巴细胞为主，即可考虑临床诊断为“传染性单核细胞增多症”，入院后EB病毒抗体检测报告也支持此病，其他肝功能损害亦为此病的表现。该病的高发年龄为学龄前期。
该诊室故事给我们的提示还有：诊断为急性化脓性扁桃体炎的患儿，在治疗过程中应观察皮肤、淋巴结等症状体征，及时修正诊断，不要一味升级抗生素治疗。
该病的治疗除了选用抗病毒药外主要对症治疗，包括合理使用退热药；布洛芬是儿科临床最常使用的退热药。
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