被狂犬所咬的6岁男童，为什么打了疫苗依然死亡？

先来看几个数据：

• 全球范围内，每年有近亿人次的犬咬伤。

• 我国犬只数量达到世界之最，每年超过1200万人被犬咬伤[1]。

• 犬咬伤是狂犬病病毒主要的传播方式，99%的狂犬病病例是由犬咬伤所致。

• 狂犬病流行于全球100多个国家和地区，大部分病例见于亚洲和非洲[1-3]。

• 每年全世界因狂犬病死亡的人数大致达到5.9万，狂犬病患者缺乏特异性治疗时，其病死率几乎达到100%[1-2]。

每年的9月28日是世界狂犬病日（World Rabies Day），世界狂犬病日不变的口号是：共同努力，使狂犬病成为历史（Working together to make rabies history）。一嘉医课（J-Academy）全科专栏，今天和大家通过Tinsa F等在BMJ子刊中报道的1则案例[3]，来了解如何尽可能避免犬咬伤带来的致命一击。

2021年主题：狂犬病：知真相，不恐狂（图片来源：WHO）

每年有近400万人接受狂犬病暴露后预防（post exposure prophylaxis）。然而值得注意的是，即使经过暴露后预防，患者仍可能不治身亡。

这是一个因热性惊厥从下级医院转诊的6岁男孩。男孩无免疫功能低下等既往病史。17天前男孩不幸被一只流浪狗咬伤前额，同日已经开始接受狂犬病暴露后预防：

• 即根据WHO指南在伤口清理；
• 注射仍处于有效期内、恰当保存的狂犬病免疫球蛋白；
• 一期缝合后开始注射4剂狂犬病疫苗（第0、3、7和14天）。

然而，3天前男孩开始出现呕吐、发热，但无恐水或流涎。

• 入院时患儿体温39°C，伴结膜炎体征，前额近左侧眉毛处有一3cm×4cm的缝合伤口。

• 神经系统检查示斜视、易激惹、小脑性共济失调和下肢深反射亢进，无呼吸或心脏衰竭的征象。

• 血液检查提示中性粒细胞增多，C反应蛋白、血糖、肝肾功能、电解质无异常。

入院当天正当准备行脑部影像学检查时，患儿突发痫性发作和心脏骤停，不治身亡。尸检后通过荧光抗体染色技术，证实其大脑皮层、小脑、海马和延髓均呈狂犬病抗原阳性。

确诊前，男孩家人和相关医护人员等所有可能接触患儿唾液、黏液的人员均需接种狂犬病疫苗。而在患儿入院前数日，流浪狗死亡，脑活检同样呈狂犬病抗原阳性。

一个感染狂犬病并处于发病期的患者真实状态（图片来源：CDC）

狂犬病的历史，可追溯到4000多年前[4]。

犬咬伤是动物致伤中的常见类型。作为一种人畜共患病，狂犬病是狂犬病病毒感染所致的急性脑炎或脑膜脑炎。

狂犬病属于乙类法定报告传染病之一，随着我国对该病防控的加强，目前人狂犬病发病率呈逐年下降趋势，主要见于农村地区，常见于15岁以下儿童和50岁以上成人[1-2]。

狂犬病病毒的科普教育图示（图片来源：ADAM）

不是的。

除了常见的犬类，猫、狼、鼬獾、红狐、貉、蝙蝠、小狐狸、浣熊等动物也是狂犬病的宿主和传染源。

值得注意的是，当带有病毒的患病动物的唾液接触破损的皮肤或黏膜时，或者吸入含病毒气溶胶、经口摄入含大量病毒的食物、经胎盘或器官移植等方式，亦可能造成狂犬病的传播。

不止狗会携带狂犬病毒（图片来源：CDC）

狂犬病的潜伏期多为1-3个月，但少数患者的潜伏期仅有4日，或长达19年。头颈部被严重咬伤可能与狂犬病的潜伏期较短有关[3]。

狂犬病病毒进入伤口后，在被咬伤的肌肉组织中复制。随后病毒通过运动神经元终板和轴突侵入周围神经系统，并沿神经轴突逐渐上行侵入中枢神经系统，从而产生多种脊髓和脑部受累的神经系统表现。

狂犬病病毒的科普教育图示 （图片来源：ADAM）

具体而言，经过长短不一的潜伏期后，狂犬病患者的临床过程先后进入前驱期、兴奋期、麻痹期等3个阶段。

（1）前驱期

患者通常以发热、肌痛和胃肠道症状等流感样非特异性症状为主，此期易误诊或漏诊。50%-80%的患者在愈合伤口周围出现发麻、瘙痒、灼热、刺痛、虫爬或蚁走感等感觉异常。

（2）兴奋期

数日后出现，主要出现神经症状，约85%的病例出现狂躁型表现，以恐水、怕声、流涎症状为主。33%-95%出现恐水这一最具特征性的症状，表现为吞咽口水、看到水或听到流水声时出现难以控制的咽喉肌痉挛，严重者可窒息[2-4]。

此外，此期患者还可以出现躁动、睡眠障碍、肌肉抽搐、自主神经功能障碍、深腱反射亢进、颈强直，Babinski征阳性以及心动过速、呼吸急促和发热等其他系统表现。

（3）麻痹期

随后患者可能进入麻痹期，表现为昏睡或昏迷，全身肌肉弛缓性瘫痪，患者可出现呼吸衰竭、血压下降和严重心律失常，未经充分治疗者多在7-14日内死亡。

对于疾病的临床过程，80%以上为狂躁型（脑炎型），麻痹型则不足20%，狂躁型患者的平均死亡时间（5天）早于麻痹型（13天）[2-3]。

目前狂犬病尚无有效的特异性抗病毒药物，因此重在预防。

狂犬病的一般处理原则：

• 伤口处理：伤口应接受彻底、有效地冲洗、消毒、破伤风预防免疫、抗生素。
• 隔离监测：标准预防措施
• 避免声、风刺激、镇静止痛、营养支持和呼吸循环支持性治疗。

除了家畜/宠物疫苗接种、全社会加强狂犬病相关教育、狂犬病流行地区常规进行预防免疫等重要的预防措施，对于所有犬咬伤患者，均需进行狂犬病暴露风险评估。犬咬伤后狂犬病暴露分级及免疫预防处置程序可参照以下2019年版《中国犬咬伤治疗急诊专家共识》中的推荐意见[1]。

表1. 犬咬伤后狂犬病暴露分级及免疫预防处置程序[1]

主动免疫预防（疫苗接种）和被动免疫预防（伤口局部浸润注射和肌肉注射免疫球蛋白）是狂犬病暴露后预防和处理的重要内容。对于首次暴露者和再次暴露者，我国采取的狂犬病疫苗接种程序如下表所示[1]。

表2. 我国采取的狂犬病疫苗接种程序

当被咬当日早期给予正确的处理，狂犬病暴露后预防通常有利于遏制疾病的进展。

然而，在罕见情况下，暴露后预防可能以失败告终，其原因主要在于处理程序失当，常见的失败原因包括[3]：

（1）未使用狂犬病免疫球蛋白或仅肌肉注射而未行伤口浸润注射；

（2）未对所有伤口注射免疫球蛋白；

（3）延迟6天后才实施预防措施；

（4）免疫球蛋白注射前进行了伤口缝合。

由此可见，真正的暴露后预防失效的情况很罕见，以失败告终者主要涉及手部和面部等神经支配高度集中区域的伤口。这也可能是上述病例中6岁男孩及时接受狂犬病暴露后预防仍不治身亡的重要原因。

此外，男孩的暴露后预防程序是否存在操作漏洞则不得而知，例如接诊者遗漏了穿透性小伤口，而未进行彻底全面的清洗消毒和免疫球蛋白注射。伤口的早期缝合也可能增强了病毒的传播，使病毒迅速进入周围神经[3]。

综上所述

1、犬咬伤是动物致伤中常见的类型，99%的狂犬病病例是由犬咬伤所致。狂犬病是犬咬伤的一种严重并发症，这种人畜共患病是由狂犬病病毒感染所致的急性脑炎或脑膜脑炎。

2、狂犬病患者的临床过程可分为潜伏期、前驱期、兴奋期、麻痹期等4个阶段。缺乏特异性治疗的狂犬病患者的病死率几乎达到100%。因此，以主动（疫苗注射）和被动（伤口局部浸润注射和肌肉注射免疫球蛋白）免疫预防为主要措施的暴露后预防是防治狂犬病的重中之重。

3、然而，在罕见情况下，暴露后预防可能以失败告终，其原因可能主要在于暴露后预防程序中存在漏洞。

参考文献：

[1] 陈瑞丰, 陈庆军, 于学忠,等. 中国犬咬伤治疗急诊专家共识(2019)[J]. 临床急诊杂志, 2019,20(9):665-671.

[2] 国家卫生健康委办公厅. 常见动物致伤诊疗规范（2021年版）. Available from: http://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2021-08/07/content_5630006.htm

[3] Tinsa F, Borgi A, Jahouat I, Boussetta K. Rabies encephalitis in a child: a failure of rabies post exposure prophylaxis?. BMJ Case Rep. 2015;2015:bcr2014206191. Published 2015 Jan 14. doi:10.1136/bcr-2014-206191

[4] Koury R, Warrington SJ. Rabies. [Updated 2021 Jul 2]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448076/

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