走进“儿童肿瘤之王”……

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世界卫生组织统计，除意外伤害外，恶性肿瘤已经成为我国儿童死亡的第一原因。其中，神经母细胞瘤（NB）被称作“儿童肿瘤之王”，是婴幼儿中最常见的一种颅外实体肿瘤。根据2014年美国对儿童癌症的统计，神经母细胞瘤新发病例占全部儿童恶性肿瘤的8%~10%。在我国的发病率约为10.1/100万（0~14岁儿童），每年新发患儿人数约为3000例，约50%的神经母细胞瘤发生在2岁以内的婴幼儿。据悉，神经母细胞瘤具有恶性程度高、疾病进展快且治疗难度大等特点，尤其是高危及复发难治的患儿，往往面临着严峻的生存挑战。随着诊疗水平的进步，在及时、规范化的积极治疗下，神经母细胞瘤患儿也获得了越来越多的治愈机会。9月12日，围绕神经母细胞瘤及精准治疗的机遇和进展，在神母阳光家园和病痛挑战基金会联合主办的神经母细胞瘤社群成立大会上，北京儿童医院肿瘤外科主任王焕民教授、上海交通大学医学院附属新华医院儿血液肿瘤科主任袁晓军教授等儿童肿瘤专家展开讨论。

神经母细胞瘤的体征和症状

神经母细胞瘤来源于未分化的交感神经节细胞，凡有胚胎性交感神经节细胞的部分，都有发生恶性的潜能，肾上腺是神经母细胞瘤最常见的原发部位。上海交通大学医学院附属新华医院儿血液肿瘤科主任袁晓军介绍，神经母细胞瘤的临床表现异质性较大，根据原发肿瘤和转移瘤灶的部位及范围，临床表现有所不同。

上海交通大学医学院附属新华医院儿血液肿瘤科主任袁晓军教授“由于腹部肿瘤的病例最为常见，神经母细胞瘤的临床表现多为腹部肿块。”据悉，腹部或骨盆内的肿瘤可能会引起腹部膨隆，但通常无触痛，孩子可能会抱怨腹痛、不想吃饭，并出现体重下降等症状，也可能出现便秘或腹泻，排便习惯发生改变；在少数情况下，甚至会出现高血压。胸部和颈部的肿瘤可能表现为体表硬块，通常无触痛，如果肿瘤压迫到大静脉，会引起面部、颈部、手臂和上胸部肿胀，皮肤可出现蓝色或红色瘀斑。袁晓军教授指出，在临床中，神经母细胞瘤往往不易察觉，特别是一些基层医生，缺乏诊断神经母细胞瘤的经验，当肿瘤侵犯其他部位时，患者也会出现其他的症状和体征。如果肿瘤压迫到颈部交感神经，孩子可能出现霍纳综合征，表现为眼睑下垂和单侧瞳孔缩小。当肿瘤挤压到喉咙或气管，可能导致咳嗽、呼吸和吞咽困难；头部肿瘤则可能会压迫脑部的神经和血管，引起头痛、头晕或意识改变。此外，脊柱附近的肿瘤可能会压迫神经，影响感觉和行动能力，孩子在站立、走路或爬行时会受到影响；眼眶周围的肿瘤可能会造成眼周瘀青（俗称“熊猫眼”）、肿胀、眼球突出；骨髓转移会导致贫血，表现为面色苍白，也可能导致血小板减少，表现为不易止血；骨骼转移会导致骨骼疼痛。如果肿瘤浸润到肝脏，肝脏会发生肿大，并可能造成呼吸窘迫、凝血紊乱、胃肠和肾脏功能损害，这些情况多见于小婴儿；当患者发生皮肤或皮下转移时，可表现为皮下结节或包块，可伴疼痛或皮肤变成青色，这种情况也多见于婴儿患者。袁晓军教授提醒，在孩子成长的过程中，家长应多关注孩子的身体变化，如果发现孩子具有上述神经母细胞瘤的常见症状，应及时就医，以免错过最佳治疗时机。

病理检查是诊断

神经母细胞瘤的“金标准”

袁晓军教授告诉“医学界”，神经母细胞瘤患者在治疗前需要多项检查，不仅是为了尽快确诊，也是为了确定神经母细胞瘤的分期和危险度等级，为医生评估手术难度和制定治疗方案提供依据。她结合临床病例，提示神经母细胞瘤的临床表现和治疗效果差异极大，容易误诊，如果孩子有骨痛、反复发烧等症状应引起足够重视。具体的诊断检查包括：（1）病理检查：肿块切除，切开活检或穿刺活检；（2）骨髓涂片或活检、基于GD2免疫细胞学检测；（3）尿检：24小时尿儿茶酚胺及其代谢产物（香草扁桃酸[VMA]或高香草酸[HVA]）；（4）影像学检查（B超、CT、MRI等）；（5）血检：血清神经元特异性烯醇化酶（NSE）。其中，病理检查是诊断神经母细胞瘤最可靠的手段，通常要用直接取得的病灶组织，切片、染色，在必要的免疫组化处理后，病理医生在显微镜下观察肿瘤细胞的形态，将分析结果写成报告。病理检查是诊断神经母细胞瘤最可靠的手段，即所谓的“金标准”。因此确诊神经母细胞瘤需要满足以下条件之一：1）肿瘤组织光镜下获得肯定的病理学诊断；2）骨髓抽吸涂片和活检发现特征性神经母细胞（小圆细胞，呈巢状或菊花图状排列；抗GD2抗体染色阳性），并且伴有血清NSE或尿中儿茶酚胺代谢产物升高。此外，神经母细胞瘤的影像学检查包括超声、CT、MRI、同位素骨扫描和MIBG扫描等，可有助于判断患儿的分期和危险度分组，为准确制定治疗方案提供依据。她认为，促进神经母细胞瘤的规范诊治，提升公众对神经母细胞瘤的认知，减少误诊、错诊，对于改善神经母细胞瘤患儿的预后尤为重要。

神经母细胞瘤的分期与治疗

北京儿童医院肿瘤外科主任王焕民教授介绍，在治疗神经母细胞瘤之前，需要对患者进行综合评估，先对疾病进行详细分期。

北京儿童医院肿瘤外科主任王焕民教授据悉，神经母细胞瘤有两种分期系统，其中国际神经母细胞瘤分期系统（INSS）是使用最多的分期系统。根据肿瘤可通过手术切除的程度，INSS将神经母细胞瘤分为如下几期：

• 1期：21%；局部肿瘤完全切除，有或无微小残留灶，镜下同侧淋巴结阴性。
• 2A期：15%；2A期：局部肿瘤完全切除；镜下肿瘤同侧非粘连淋巴结阳性。2B期：局部肿瘤完全或不完全切除，肿瘤的同侧非粘连淋巴结阳性，对侧肿大淋巴结镜下阴性。
• 3期：17%；不能切除的单侧肿瘤超过中线，伴/不伴有局部淋巴结侵犯；或局限性单侧肿瘤伴对侧区域淋巴结受累；或中线肿瘤伴对侧延长浸润（不可切除）或淋巴结受累。
• 4期：41%；转移到远处淋巴结、骨、骨髓、肝脏、皮肤或其他器官（除4S期）。
• 4S期：6%；Ⅰ期或Ⅱ期的局限性肿瘤，有肝、皮肤和（或）骨髓等远处转移，年龄＜12月。

王焕民教授指出，根据疾病分期和患者身体状况，设计个体化综合治疗方案，辅以适当的支持治疗，同时在治疗过程中及时修正治疗方案，才能提高患者的治疗获益。目前，高危神经母细胞瘤患儿通常经历许多轮复杂而密集的治疗，需要包括外科、内科、放疗科、移植科以及影像科、病理科、营养科、心理科、疼痛科等多学科联合诊疗。高危患儿通常需要进行化疗、手术、干细胞移植、放疗，分为诱导阶段、巩固阶段和维持阶段。然而，在引入抗GD2（存在于神经母细胞瘤细胞表面的抗原，是神经母细胞瘤最理想的治疗靶点）免疫疗法之前，维持阶段可选择的治疗有限。在完成诱导和巩固治疗的高危神经母细胞瘤患者中，近60%在缺乏免疫治疗的情况下复发，50%以上的高危患儿和75%以上的复发患儿生存期不超过5年。据悉，达妥昔单抗β是一种靶向GD2的免疫疗法，与神经母细胞瘤细胞过度表达的特定靶标GD2结合，可激活适应性和先天性免疫应答，使免疫系统破坏神经母细胞瘤的癌细胞，导致神经母细胞瘤细胞死亡。2017年，达妥昔单抗β获欧盟委员会批准上市，这是欧洲药品管理局（EMA）截止2020年11月唯一批准的可同时用于治疗初治高危和复发难治性神经母细胞瘤的靶向免疫疗法。2021年8月，百济神州引进的达妥昔单抗β注射液获得中国国家药品监督管理局（NMPA）批准上市。专家们认为，随着医生对治疗前分期及危险度分组内容的持续深入了解，以及国内儿童肿瘤早诊早治意识的加强、检查手段的进步、治疗方式的优化，未来制定神经母细胞瘤“作战策略”将会更加清晰和精准。本文首发：医学界儿科频道

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