尿路感染患儿使用激素能否预防肾脏瘢痕形成

研究背景

肾脏瘢痕是指在感染和/或炎症反应中发生纤维化。在儿童中，肾脏瘢痕常见于伴有或不伴有膀胱输尿管反流的泌尿道感染（UTI）患者。尽管大多数儿童能够在抗生素治疗UTI期间消除细菌并控制炎症反应，但约10-25%的儿童会出现肾脏瘢痕[1]。在2014年发表的RIVUR试验中，抗生素治疗被证明可有效预防UTI复发；然而，与安慰剂组相比，接受抗生素治疗的儿童肾脏瘢痕形成率无差异。

这表明除细菌感染外，还有其他因素可以导致肾脏瘢痕形成，比如高级别膀胱输尿管反流、复发性UTI、年龄较大（例如，超过2岁）和西班牙裔[2]，甚至炎症反应。

宿主对UTI和肾盂肾炎的免疫反应存在明显的异质性。免疫反应“过度活跃”的儿童在肾盂肾炎后可能会在肾脏中过度发炎，导致形成肾脏疤痕。相反，免疫应答太弱可能导致无法清除细菌、败血症和/或延长感染和炎症，这也可能损害肾脏。

那么使用激素到底是否在这部分患者中能减少肾脏瘢痕产生？

参考文献：

1. Hoberman A et al. N Engl J Med 2014

2. Mattoo TK et al. CJASN 2016

受试者

激素（地塞米松0.15mg/kg）

vs

安慰剂

试验流程图

研究者原计划的每个治疗组包括160名可评估儿童的样本量（即完成DMSA肾脏扫描）。如果那样的话，假设α = 0.05，有80%的power可以检测到肾脏瘢痕儿童绝对比例下降10%（从15%下降至5%）。但是最终真正完成随访的为123例（激素组）和131例（安慰剂），所以本研究是underpowered。

基线资料

基线资料中大部分患儿发生泌尿道感染在2-23个月（~73%），女性居多（~92%），男性患儿中42%有包皮环切史，但基线资料中未做DMSA肾脏扫描，且患者未接受排尿性膀胱尿道造影来确定是否存在膀胱输尿管反流

结局评估

主要终点事件是在初次UTI的5-24个月后，使用99mTc-DMSA肾脏扫描评估肾脏瘢痕形成率

激素组和安慰剂组的肾脏瘢痕形成率分别为9.8%(12/123)和16.8%(22/131) (p = 0.16)，对应的绝对风险降低5.9%（95%CI：-2.2，14.1），但两组未达到显著性差异

研究者也分析了形成肾脏瘢痕的预测因素，可见下表，唯一相关的预测因素是年龄：年长儿童更可能出现肾脏瘢痕（≥24个月儿童肾脏瘢痕的几率比年幼儿童高2.8[1.3-5.8]倍）

不良反应事件（AE）

激素治疗组的儿童较安慰剂组更易出现烦躁

评价

本研究有以下几点不足之处，可供今后研究参考和衡量：

1. 基线未做DMSA扫描，未能去除已有肾脏瘢痕形成的患儿，虽然其发生率很低

2. 基线未做排尿性膀胱尿道造影来确定是否存在膀胱输尿管反流

3. 失访率高，未能完成主要终点评估，以致研究效力不足

此外，99mTc-DMSA肾脏扫描如何成为评估肾脏瘢痕形成的金标准检测？

目前暂无法对比人的肾盂肾炎的肾脏影像学和病理，只能暂且从猪身上去推论。1994年Risdon等人在猪的肾盂肾炎模型中显示了99mTc-DMSA图像与病理之间的相关性

参考文献：

Risdon RA et a. (1994) Renal pathology and the 99mTc-DMSA image before and after treatment of the evolving pyelonephritic scar: an experimental study. J Urol 152:1260–1266

By 肾世风云·老

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