当新冠肺炎撞上儿童，这份诊疗建议，速速查收！

基于现有资料，新型冠状病毒（简称新冠病毒）以飞沫、接触、气溶胶和消化道传播为主要传播途径，人群对于新冠病毒普遍易感。与成人相比，儿童免疫力更差、接触史更复杂（母-婴、周围环境和人群），但与成人相比目前儿童病例尚不多，因此临床研究不足。但是，在这样的情况下，医护人员与家长更要保持冷静，通过积累资料和经验，更好地保护这一弱势群体。近期，西安交通大学第一附属医院新生儿科的刘俐教授以《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》及《湖北省儿童新型冠状病毒感染诊疗建议（试行第一版）》为依据，将儿童新冠肺炎感染的诊治方案凝聚为儿童病例的特点、儿童病例的诊断、疑似及确诊的患儿处理原则、解除隔离和出院标准及儿童防护5个重点。在此，我们将报告视频整理成文，与诸君共同学习。

一、儿童病例的特点

基于目前的流行病学调查，新冠肺炎的潜伏期为1~14天，多为3~7天。以发热、干咳为主要表现，少数伴有鼻塞、流涕和腹泻及呼吸急促和呼吸困难等症状。刘教授表示，儿童新冠肺炎病例与成人具有部分共同临床特点：1. 轻症者仅表现为低热、轻微乏力等，无肺炎表现；2. 重症者多在发病1周后出现呼吸困难和/或低氧血症；3. 严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、休克、难以纠正的代谢性酸中毒和凝血功能障碍。儿童病例也有其区别于成人病例的特点。现有临床数据表明，以肺部影像学检查作为肺炎严重程度分型的标准，63%的儿童病例属于轻症感染。因此，与成人患者相比，儿童病例症状相对较轻、恢复更快、排毒时间更短、预后更好。值得一提的是，最小确诊患儿出生仅36小时。该患儿母亲新冠病毒核酸检测阳性，该患儿于出生后36小时咽拭子采样也为阳性。该病例提示新冠病毒可能存在一种新的传播途径——母婴垂直传播（尚未有明确定论，待进一步研究）。此外，儿童新冠肺炎的实验室检查结果及胸部影像学也有其特点。在实验室检查方面，发病早期外周血白细胞总数正常或减少，淋巴细胞计数减少；部分患者出现肝酶、乳酸脱氢酶激酶和肌红蛋白增高；部分危重者肌钙蛋白增高；多数患者C反应蛋白和血沉升高，降钙素原正常；严重者D-二聚体升高，外周血淋巴细胞数进行性减少；在鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、粪便等标本中可检测出新冠病毒核酸。在肺部影像学方面，疑似病例伴有呼吸道症状应尽早行胸部X线检查。但儿童呼吸道症状可不典型，应注意甄别；早期多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显；发展为双肺多发磨玻璃结节影，严重者可出现肺实变（白肺）；儿童轻症感染病例胸部CT可无明显异常病变。

二、儿童病例的诊断

将儿童新冠肺炎诊断标准分为湖北省内、外分别进行归纳。对于湖北省以外的儿童疑似病例，应结合流行病学史和临床表现综合分析。在流行病学方面，应掌握如下信息：

• 发病前14天内有武汉市及周边地区、或其他有病例报告社区的旅居史；

• 发病前14天内与新冠病毒核酸检测阳性者有接触史；

• 发病前14天内接触过来武汉市及周边地区或来自有病例报告社区的发热、呼吸道症状的患者；

• 聚集性发病。

在临床表现方面，应关注：发热和（或）呼吸道症状；胸部影像学特征和实验室检查结果。对于满足流行病学史中任何1条，且符合临床表现中任意2条、无明确流行病学史，符合临床表现中3条者，即可诊断为疑似病例。而确诊病例则应具备以下病原学证据之一：呼吸道或血液标本实时荧光反转录-聚合酶链式反应（RT-PCR）检测新冠病毒核酸阳性；呼吸道或血液标本病毒基因测序与已知的新型冠状病毒高度同源。需要特别注意的是，对于在分娩前14天和分娩后28天以内有新冠病毒感染史的母亲分娩的新生儿，或新生儿期间直接暴露于其他有感染病史的接触者，无论有无症状，都应考虑疑似感染病例。湖北省内的疑似病例诊断标准则与省外不同，不再强调肺炎影像学特征。有流行病学史中的任何1条，或无流行病学史，但同时符合临床表现中的2条，即可诊断为疑似病例。疑似病例具有肺炎影像学特征者则可归为临床诊断病例。儿童新冠肺炎的临床分型为3型——轻型、普通型和重型：1. 轻型：临床症状轻微，影像学未见肺炎表现；2. 普通型：具有发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现；3. 重型：发热、咳嗽，伴有呼吸困难或呼吸急促。需要指出的是，儿童分型中暂未强调危重型病例，一旦出现危及生命的病情变化，建议按照ARDS和脓毒性休克进行分型和处理。

三、疑似及确诊的患儿处理原则

将患儿分类后，又该如何进行治疗？刘教授指出，首先，应根据病情确定治疗场所。疑似病例应单人单间隔离治疗，确诊病例可多人收治在同一病室。应执行接触、飞沫、气溶胶空气隔离。对于危重型病例应尽早收入ICU治疗。其次，应根据患儿状况采用个体化治疗手段。一般治疗包括如下手段：1. 卧床休息，支持治疗，密切关注生命体征。2. 监测常规检查项目，如血尿常规、生化指标、凝血功能、C反应蛋白、动脉血气分析、胸部影像学等。3. 氧疗：对低氧血症患儿予以鼻导管或面罩经鼻高流量吸氧、无创或有创机械通气等。4. 抗病毒治疗：尚无有效抗病毒药物。对危重症患儿参考成人用药，轻症可选用干扰素雾化。5. 抗菌药物治疗：避免盲目或不恰当地使用抗菌药物。有继发细菌感染证据时及时应用。6. 糖皮质激素治疗：避免常规使用。具备以下4条中任意3条时为使用时机：a. 发热在38.5℃以上，持续≥3天；b. C反应蛋白≥30mg/l；c. 血清铁蛋白≥1000μg/l；d. 双肺弥漫性病变。7. 免疫球蛋白：若发生严重全身炎症反应综合征可选用“静丙”。8. 中医药治疗：目前成人已有应用辨证施治的中医药方案，儿童可参考。但不推荐使用中药类注射制剂。9. 心理治疗：加强心理疏导。重型病例的治疗的原则为对症基础上积极防治并发症，治疗基础疾病，预防继发感染，及时进行器官、功能支持。对ARDS和呼吸衰竭患儿进行无创通气、高频通气（HFOV）等呼吸支持，严重者行气管插管。气管插管应避免空气传播。必要时采取俯卧位通气或体外肺膜氧合（ECMO）、持续肾脏替代治疗（CRRT）等；对于重症肺炎并发脓毒性休克者，行容量复苏或应用血管活性药物。

四、解除隔离和出院标准

如何评估治疗的有效性？对儿童而言，达到以下标准即可解除隔离、出院或根据病情转至相应科室治疗其它疾病：1. 体温恢复正常3天以上；2. 肺部影像学显示炎症明显吸收；3. 连续2次呼吸道病原核酸检测阴性（采样时间间隔至少1天）。1. 无症状感染者：每隔2天采集上呼吸道分泌物标本检测病毒核酸，连续2次（至少24小时）阴性；2. 上呼吸道感染：体温恢复正常3天以上、症状改善、连续2次（至少24小时）采集的上呼吸道分泌物标本检测病毒核酸阴性；3. 体温恢复正常3天以上、呼吸道症状好转，肺部影像学显示炎症明显吸收，连续2次（至少24小时）采集的上呼吸道（鼻咽拭子）和下呼吸道分泌物标本（痰液）检测病毒核酸阴性。

五、儿童防护

疫情时期，有儿童的家庭该如何做好防护工作？刘俐教授建议，值此特殊时期，儿童家庭应做到多开窗通气，儿童使用过的纸巾、湿巾等一次性物品丢弃至专用垃圾桶，对家中各类物品、周围环境定期消毒；每日测量家中儿童体温，一旦出现发热、纳差、腹泻等症状立即前往肺炎防治定点医院就诊。同时应尽量避免带孩子出门走亲访友、聚会、聚餐，保持家中环境清洁的同时教导儿童勤洗手，必须外出时携带免洗洗手液并戴口罩。在儿童口罩选用方面，普通一次性口罩和N95口罩均可，但应避免给1岁以下儿童穿戴有特殊空气阀设计的N95口罩，以防窒息。家长同时应交到儿童掌握咳嗽礼仪，咳嗽或打喷嚏时应使用纸巾、手绢、衣袖或肘部遮掩口鼻，如用手遮盖后，则应立即洗手以保持卫生。

刘俐教授

博士、现任西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科学科带头人，儿科学系副主任，香港科技大学-西安交通大学硕博双学位联合培养导师。兼任中国医师协会新生儿分会副会长、内分泌遗传代谢专业委员会主任委员，西北地区新生儿协作组组长、专家委员会主任委员，西安医学会新生儿学分会主任委员、儿科学分会副主委，中国医师协会儿童健康专业委员会常务委员等。如何观看？即可

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