学习！大柴胡汤加减治疗小儿发热性疾病
学习！大柴胡汤加减治疗小儿发热性疾病
谢保弟 薛美婷
小编说
发热为小儿的常见症状之一，也是家长心急之患，快速安全治愈其疾，是广大父母的共同愿望。“小儿乃稚阴稚阳之体，易于感邪”又为纯阳之体，感受外邪后易入里化热，出现少阳证或少阳阳明合病。临床上少阳阳明合病之小儿发热，往往高热不退，或退而复发，而大柴胡汤加减对于此种小儿发热有特效。笔者根据方证相对原则治疗小儿发热性疾病，方证相对，效果如神，本文特与读者们分享。
大柴胡汤组方及方解
大柴胡汤出自《伤寒论》一书，由柴胡、黄芩、半夏、枳实、白芍、大黄、生姜、大枣8味药组成，是表里双解之剂，具有和解少阳，内泻热结之功效，主治少阳阳明合病。大柴胡汤临床应用广泛，但凡证属少阳阳明合病者，皆可加减运用。
大柴胡汤组方
《伤寒论》165条：“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之”。大柴胡汤方：柴胡半斤、黄芩三两、半夏半升（洗）、枳实四枚（炙）、芍药三两、大黄二两、生姜五两（切）、大枣十二枚（擘）组成。上7味，以水一斗二升，煮取六升，去渍，再煎，温服一升，日三服。
大柴胡汤方解
方中重用柴胡为君药，配臣药黄芩和解清热；轻用大黄配枳实内泄阳明热结；芍药柔肝缓急止痛，与大黄相配可治腹中实痛，与枳实相伍可理气和血；半夏和胃降逆，配伍大量生姜可治呕逆不止；大枣与生姜相配能和营卫而行津液。
清代医家黄元御认为本条汗出不解乃因内有阳明里证，热自内发，非关表寒，汗去津亡，则燥热愈增矣。大柴胡汤，柴、芩、芍药清少阳之火，枳实、大黄泻阳明之热，生姜、半夏降逆而止呕吐。
伤寒大家刘渡舟认为本条是讲少阳兼有阳明里实证的证治，其包含主证有三个：第一是发热而汗出不解；第二个是心下痞硬；第三个是呕吐而下利。刘渡舟认为大柴胡汤有两解作用，既能退热又能治疗心下痞硬和呕吐下利的气火凝滞。
日本汉方家汤本求真《皇汉医学》云：“伤寒发热，汗出不解者，是伤寒发热时，以发汗而汗出不解之略也。伤寒表证，既有恶寒发热时，当服适证之发表剂，而不因汗出，病仍不解也。心下痞硬者，胃部自觉停滞膨满，按之则硬固之意。呕吐而下利者，示呕吐为主，而下利为客也”。汤本氏认为本条之病证由表证直入于大柴胡汤证，为本方证中之最剧者，而本方应用于由暴饮、暴食等之急性胆囊炎、肠胃炎、赤痢等之机会极多。
大柴胡汤之临床运用
名家对大柴胡汤的运用
经方大家胡希恕善于运用大柴胡汤治疗各种疾病，被称为“大柴胡”。胡老认为邪在半表半里而里不实宜小柴胡汤；而邪在半表半里偏里实者，宜大柴胡汤。临床上如果邪在半表半里而里实又有发热，胡老往往会加用石膏，此时患者往往舌苔黄或渐黄而脉弦滑数。
当代伤寒名家黄煌认为大柴胡汤本是用来治疗发热性疾病的，如恶寒发热或汗出热不解，腹胀、大便不通、舌苔厚者，特别是按压上腹部有压痛者，效果最好，往往大便一通，汗出而热退。汤本求真认为大柴胡汤不仅对于实证之喘息、咳嗽、胸痛等有良效，而且去大黄后对虚证之咳嗽发作及不可下之肺结核亦有良效。
笔者对大柴胡汤的理解及运用
笔者认为舌、脉、证对于大柴胡汤的运用极为重要。应用此方舌质必然红，舌苔可白可黄；脉象一般弦滑有力或沉弦滑有力；症状可有发热而汗出不解或呕不止，心下急或心下痞硬抑或脐周疼痛拒按而有脉弦滑有力者。
笔者在临床上发现：大柴胡汤合桂枝茯苓丸对少阳阳明合病之心衰喘累、下肢水肿有奇效；顽固性高血压，服用降压药无效者，若属少阳阳明合病者用大柴胡汤加减，血压往往能达到正常，且疗效稳定；大小柴胡汤合并“三金：海金沙、金钱草、鸡内金”对于胆结石有很好之疗效，往往能够排出结石。此外笔者依据此条及诸家论述，应用大柴胡汤加减治疗少阳阳明合病之小儿发热性疾病，往往有满意之疗效，特举例于下文。
验 案
高烧伴头痛
患儿，女，5岁，体温最高达39.8℃，伴前额头痛，口服退烧药、输液、打针均无效，遂求诊于笔者。刻诊：前额头痛剧烈，哭闹不已，体温39.6℃，纳差、恶心，脐周压痛，小便黄，大便3日未解，舌质红，苔白腻，脉弦滑数。辨证为少阳阳明合病，拟以大柴胡汤合升降散加减治疗。
处方：北柴胡36g，黄芩6g，半夏12g，白芍6g，生大黄3g，生甘草10g，茯苓15g，炒莱菔子15g，蝉蜕10g，姜黄6g，生石膏15g，连翘10g，葛根15g。三剂。每天1剂，分早中晚3次冲服。
两天后电话告知，服用一剂后，解大便一次，前额头痛已消失，饮食可；服至两剂又解大便一次，高烧已退，基本痊愈。其母问第3剂是否继续服用，告其中病即止，不必尽服，嘱其对小儿宜“七分饱，三分饥”。一周后随访，患儿病情未复发。
按：患儿纳差、恶心、高烧、脉弦滑数即少阳证，前额头痛、大便秘结阳明证备，因此本案属于典型的少阳阳明合病。临床上针对此种发热，若强行发汗，不但体温难降，反而导致患儿生命垂危之案例并不少见。方中柴胡、黄芩、蝉蜕、连翘外透邪热，内清少阳；莱菔子、大黄、白芍、姜黄利气通便止腹痛；茯苓、半夏健脾祛湿止呕；葛根、石膏清阳明而止头痛。诸药相伍共凑解表清里之功效。
高烧伴手足口病
患儿，男，4岁，其母诉患儿3日前于幼儿园染手足口病，在某三甲西医院治疗后效果不佳，反而出现舌红烂疼痛，遂求诊于笔者。刻诊：双手掌可见大量疱疹，舌红烂疼痛，扁桃体红肿，脐周硬痛拒按，体温39.8℃，大便4日未解，脉弦滑数。辨证为少阳阳明合病，拟以大柴胡汤加味治疗。
处方：北柴胡30g，黄芩10g，麸炒枳实15g，白芍15g，大黄9g，芒硝9g，生甘草9g，黄连3g，石生膏45g，连翘30g，知母15g，生地15g。三剂。每天1剂，分早中晚3次冲服。
2日后患儿母亲来医院告知，服用一剂后，高热已退，舌已不痛，但因大便每日数次，故不敢再服，改服西药，舌复痛，问笔者如何处理，告其继服中药无妨。
又2日后患儿复诊，其母告知笔者服完第二剂后解臭秽大便数次，双手疱疹消失，舌恢复正常，唯胃纳欠佳。观其舌淡苔白，乃大病愈后胃气尚弱，嘱其以米粥自养即可。一周后随访，患儿病情未复发，胃纳可。
按：此案例患儿手足口病伴高烧便秘，西医采用抗病毒消炎治疗无效，因其未用通腑泄热乃“釜底抽薪，治根之法”，故治疗无效。手足口病属病毒感染，本案例乃其中之剧者，笔者用大柴胡汤去半夏加芒硝、甘草、石膏以和解少阳、清泄阳明燥热，加黄连、连翘以清热解毒，加知母、生地以滋阴清热。2剂而愈，实属意外。慨叹仲景之方，效如桴鼓。
高烧伴咳嗽咽痛
患儿，男，8岁，因发烧、咳嗽1周，予雾化吸入、口服消炎药、输液治疗均无效，遂求诊于笔者。刻诊：频繁呛咳，咽痛，口渴，扁桃体肿大，体温达38.6℃，纳可，夜间咳嗽难以入眠，小便黄，大便干，舌红苔黄，脉弦滑数。辨证为少阳阳明合病，拟以大柴胡汤加味治疗。
处方：柴胡24g，黄芩9g，半夏15g，枳壳15g，白芍15g，大黄3g，石膏45g，连翘15g，桔梗15g，生甘草15g。三剂（颗粒剂）。每天1剂，分早中晚3次冲服。
3天后患儿母亲打电话告知，当晚服用一次后咳嗽即减轻大半，可以入睡，3剂后痊愈。
按：本案例患儿发热、咽痛、脉弦滑数属少阳热毒；口渴、小便黄、大便干乃阳明热盛。方中柴胡、黄芩、半夏、枳壳、白芍、大黄和解少阳而清解阳明热毒，桔梗、甘草、石膏、连翘清热解毒而止咽痛，全方表里双解故发热可退，咽痛可止。
发热伴乏力
患儿，男，4岁，持续发烧近1周，白天37.6℃左右，夜间高达39℃以上，家长给孩子服用“美林”后体温可暂时恢复正常，之后复发，遂求诊于笔者。刻诊：体温37.6℃，乏力，口略干，胃纳一般，小便可，大便2～3天1次，眠可，舌淡红，苔白腻，舌尖有红点，脉弦略数，拟以小柴胡汤合桂枝加葛根汤加减。
处方：柴胡30g，黄芩9g，姜半夏10g，葛根15g，桂枝15g，白芍15g，炙甘草12g，生石膏30g，生姜15g，大枣15g 连翘10g。两剂（颗粒剂）。每天1剂，分早中晚3次冲服。
二诊：诉服药后大便增多，白天体温最高达38.6℃，夜间达39℃以上，脉弦较前略数，考虑舌尖红点为热毒炽盛，处方以大柴胡汤合葛根芩连汤加减。
处方：北柴胡18g，黄芩6g，枳实9g，白芍9g，炙甘草9g，葛根24g，黄连6g，山药12g，莱菔子6g。两剂（颗粒剂）。每天1剂，分早中晚3次冲服。
三诊：白天体温最高仍达38.6℃左右，诉乏力、脚冷。猛然醒悟，此乃气虚发热，急以补气温阳法处方，用补中益气汤合人参败毒散加减。
处方：生晒参12g，炙甘草9g，茯苓15g，川芎6g，羌活9g，独活9g，柴胡6g，前胡6g，麸炒枳壳6g，桔梗6g，麸炒白术9g，黄芪6g。两剂（中药饮片）。每天1剂，水煎至450ml，分早中晚3次温服。后来电，服药一次后体温即降至37.6℃，一剂尽，体温恢复正常。
按：本案患儿舌尖虽有红点，但舌质淡红，苔白腻，脉象虽弦数，但按之无力，且患儿平素易感冒，当属虚弱体质，法当用黄芪建中汤或补中益气汤以扶正祛邪。然笔者先用小柴胡汤加减不效，复用大柴胡汤加减更不效，方悟此乃气虚发热所致，正所谓“气虚发热，甘温除”，药不对证百剂难效，药证相合1剂而病除。
新媒体编辑 | 徐婧
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