预防“儿童营养性佝偻病”，这些东西一个不能少
全球范围内，维生素D和钙的缺乏非常常见，这种缺乏会导致营养性佝偻和骨软化，对婴儿、儿童和青少年的健康、生长发育都会产生较大的影响，而这种影响可能是致命性的，还可能一直持续至成年。
有关于“儿童营养性佝偻病”，2016年1月，33名儿科内分泌学、儿科、营养、流行病学、公共卫生和健康经济领域专家组成的专家小组发表在J Clin Endocrinol Metab上的《营养不良性佝偻病的预防与管理全球共识建议》。该共识建议定义了营养性佝偻病及其维生素D与钙缺乏的诊断标准，并介绍了佝偻病及软骨病的预防和管理措施。
什么是儿童营养性佝偻病？
儿童营养性佝偻病（Nutritional rickets，NR）是由于儿童维生素D缺乏和/或摄入不足导致的软骨细胞分化障碍、生长板钙化及类软骨钙化障碍。也就是说维生素D缺乏会导致佝偻病，钙摄入不足也会导致佝偻病。
导致儿童营养性佝偻病的原因
0 1
摄入VD量不足（45%）
维生素D缺乏是该疾病的主要原因。孩子生长发育所摄入的维生素D（外源性），大多来自于食物。在通常情况下，食物中的维生素D（VD）含量不能满足小儿生长发育的需要，如果家长喂养不当，就更容易造成维生素D的缺乏。
2
紫外线不足（20%）
紫外线照射为孩子获得充足维生素D（内源性）的重要途径。充足的室外活动，使孩子的皮肤暴露在紫外线下，从而获得足够的维生素D。而由于存在城市高楼遮挡、空气环境污染等情况，也使得部分家长不愿意让孩子进行户外活动，导致孩子整日闭门不出。【但是不建议六个月以下小婴儿晒太阳哦，详见本微信公众号20160623的“美国儿科协会怎么建议孩子晒太阳”的文章】
3
生长发育速度过快（20%）
由于宝宝生长发育过快，其体内的维生素D含量不足以供给其生长发育的需要，在这种情况下就使得宝宝患佝偻病几率加大。相对于正常的孩子而言，早产儿、双胞胎、患有疾病的孩子更易患佝偻病。
4
慢性疾病和药物的影响（5%）
如果宝宝患有慢性呼吸道感染、胃肠道疾病和肝、胰、肾疾等疾病均可影响VD及钙、磷的代谢。酸、碱度不适宜，亦可影响肠对钙、磷的吸收。一般以肠道pH较低时，钙磷吸收较多。
5
食物中钙、磷含量不足或比例不当（5%）
食物中钙、磷含量不足或比例不适宜，亦可导致营养性佝偻病的发生。如人乳中钙、磷比例适宜，其比例为2：1，易于吸收；而牛奶含钙、磷虽多，但磷过高，吸收较差，故牛奶喂养儿的佝偻病发病率比人乳喂养儿为高。过多的谷类食物含有大量植酸，可与小肠中的钙、磷结合形成不溶性植素钙，不易吸收。
儿童营养性佝偻病有哪些表现？
小儿易激惹、烦躁、睡眠不安、夜惊、夜哭、多汗，由于汗水刺激，睡时经常摇头擦枕，以致枕后脱发（枕秃）。随着病情进展，出现肌张力低下，关节韧带松懈，腹部膨大如蛙腹。患儿动作发育迟缓，独立行走较晚。重症佝偻病常伴贫血、肝脾肿大，营养不良，全身免疫力减弱，易患腹泻、肺炎、且易成迁延性。
骨骼改变：随着病情进展，出现骨骼改变，多见于佝偻病活动极期。骨骼的改变与年龄、生长速度与维生素D缺乏程度等因素有关：
1岁以内的婴儿
最初，3～6个月时，宝宝会出现颅骨变薄、前囟边缘软的情况。在患儿额骨以及顶骨中部的位置会出现逐渐变厚的现象，如果用手摸，在骨缝周围会有“乒乓球”似的触觉。6个月时宝宝后颅骨增长速度减慢，表现为骨膜下骨样组织增生，额骨、顶骨隆起成方颅、严重时尚可呈十字颅、鞍状颅。此外尚有前囟迟闭，出牙迟，齿质不坚，排列不整齐。
待宝宝7、8个月大时，头围增长较为正常，头呈“方颅”状。在胸廓肋骨和肋软骨交界的地方，骨骼呈圆形串珠突起状，一般被称为“肋串珠”，甚至会出现胸骨前突和肋缘外翻情况；如果是症状严重的宝宝，其手腕以及足踝等部位会呈现钝圆形环状隆起状。
1岁左右的儿童
患儿的胸骨和附近的软骨会呈现“鸡胸样”，更为严重时，在患儿的胸廓下沿处会形成水平凹陷，通常称之为肋膈沟或郝氏沟。
大于1岁的儿童
患儿可能会出现前囟门过大而且闭合延迟等情况。在行走的时候，宝宝的两腿会偏向内侧或者外侧弯曲，呈现“O”形或者“X”形。同时孩子也可能出现长牙时间推迟，容易形成蛀牙等情况。
营养性佝偻病是儿童常见病，主要是由于维生素D及钙缺乏而引起的一种疾病，对儿童发育影响很大的，所以要注意防治，对于家长来说，如果做好预防工作，是可以避免出现佝偻病的。那么儿童佝偻病的预防及治疗有哪些呢？下面我们一起来了解一下。
维生素D缺乏的诊断标准
全球共识”对维生素D缺乏给出了标准，血清25羟维生素D3 ： ＜30nmol/L，缺乏；30~50nmol/L，不足；＞50nmol/L，充足；而＞250 nmol/l为中毒。而在成人的诊断标准中，血清25羟维生素D3 低于75nmol/L就为不足，明确了儿童标准要比成人低。【Note：血清25羟维生素D3值 水平受平时维生素D3摄入影响明显】
钙的摄入诊断标准
根据“全球共识”0 ~ 6月龄和6 ~ 12月龄的婴儿每天应分别摄入200 mg/d和260 mg/d的钙，1岁以后摄入的钙：＞500 mg/d为充足，300 ~ 500 mg/d为不足，＜300 mg/d为缺乏。1岁以后的儿童每天摄入的钙不足300mL，就会导致佝偻病，无论机体维生素D是否缺乏。
营养性佝偻病的钙推荐摄入量表（mg/d）
“全球共识”推荐钙摄入量
中国营养学会推荐钙摄入量
注：12月龄以上的幼儿若每日膳食钙摄入量小于300mg/d，会导致血清25-OHD缺乏，增加佝偻病的发生风险。
怎么样治疗和预防儿童营养性佝偻病？
1
维生素D的预防剂量
为了预防维生素D的缺乏，婴儿每天摄入的维生素D应为400 IU/d（10 μg/d），无论是母乳喂养、混合喂养还是人工喂养。12个月以上的儿童及成人，通过饮食和/或营养素补充剂来达到维生素D的需求，至少600 IU/d（15 μg/d）。
2
治疗营养性佝偻病的维生素D及钙剂量
维生素D最小剂量为2000 IU/d（50 μg）至少持续3个月；钙500 mg/d，无论是饮食摄入还是使用补充剂，应和维生素D常规联用。一般还是推荐口服治疗，可以更加迅速地恢复25-OHD 水平。对于日常治疗，D2和D3同样有效。当单药大剂量使用时，推荐维生素D3，因为其较维生素D2有更长的半衰期。维生素D治疗应至少持续12周，一些儿童可能治疗时间更长。
营养性佝偻病维生素D治疗剂量表（/IU）
日剂量共90天
单药剂量 维持日剂量3
勤嗮太阳
日光浴被认为是补充VD最为经济、安全的好方法，可有效防治佝偻病。一般来说，宝宝满月即可开始晒太阳，之后可逐步增长时间。建议每天坚持2小时，便能满足小儿对VD的需求。提醒大家，夏季时应避开中午时段，最好才树荫下进行，切勿日光直晒；而冬季最好走出家门，不要隔着玻璃沐浴阳光，防治紫外线被其吸收。
4
母乳喂养
母乳中除了含有丰富的营养，还含有提高宝宝免疫力的抗体。不仅如此，母乳中含有的钙（Ca）、磷（P）比例适当，能够很好地为宝宝所吸收，从而减少患佝偻病的可能性。
参考文献
临床内分泌和代谢杂志《Munns CF, Shaw N, Kiely M,et al.Global Consensus Recommendations on Prevention and Management of Nutritional Rickets.J Clin Endocrinol Metab》
《2016年营养性佝偻病预防和管理建议的全球共识》的解读
中国营养学会. 中国居民膳食营养素参考摄入量速查手册（2013）. 中国标准出版社，2014
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