王华博士：CAR-T治疗白血病你选对患者了吗？
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Abstract 7008：CD19 CAR（19-28z） T-细胞治疗成人复发B-ALL取得长期生存
背景： CD19特异的CAR-T细胞治疗复发的B-ALL患者取得很高的初始缓解率。然而，决定是否能够取得持久临床缓解的临床特征仍不清楚。因此，研究者报道了19-28z CAR T细胞治疗复发B-ALL的I期临床试验结果（NCT01044069），试图确定与长期生存和较低毒性相关的因素。
方法： 在接受预处理治疗后，复发的成人B-ALL患者接受自体CAR-T细胞回输。在T细胞回输之前，通过骨髓活检来评估疾病负荷。原始细胞<5%的患者被归为微小残留病（MRD）组，而原始细胞>=5%的患者形态学病变组（morphologic disease cohort）。在T细胞回输后4周时进行疗效评估。中位随访时间为18个月 （范围， 0.2-57.3）。
结果：51例患者接受了CAR-T细胞治疗，20例患者处于MRD状态而31例处于形态学病变状态。 两组患者接受CAR-T治疗后的完全缓解（CR）率相当（95%与77%）。但是，在取得CR的42例患者中，MRD组与形态学病变组在无事件生存（中位：未达到， 95% CI : 4.2-未达到； vs 6.3个月， 95% CI， 4.8-9.0；） （p = 0.0005） 和总生存（中位：未达到， 95% CI ：15.3-未达到； vs 中位 17个月，95% CI， 8.5 – 36.2； ）（p = 0.0189）。在两组患者中，随后的异基因HSCT均未能提高生存（p=0.8）。MRD组出现的严重的细胞因子释放综合征和神经毒性更低，这两种毒副反应的出现均与CAR T细胞扩增的峰值相关（p = 0.0326与 p = 0.0001）。
结论：尽管两组患者在CAR-T治疗取得的CR率方面没有显著差异，但是CAR-T细胞治疗前较低的疾病负荷与CAR-T 细胞治疗的持续缓解和较长的生存相关，同时，异基因移植似乎并不能提高CAR-T 细胞治疗的疗效。该研究强烈支持，应在B-ALL形态学复发之前使用CD19 CAR T细胞治疗。临床试验信息：NCT1044069。
点评：成人急性淋巴细胞白血病（ALL）初次诱导化疗完全缓解率高，但容易在1-3年内复发(1-2)。据既往大宗研究报道，首次复发后5年生存率仅7%-8%(1-2)。近年来，随着嵌合抗原受体的T细胞（CART）等免疫治疗技术的兴起,复发难治性B-ALL的疗效得到明显改善(3)。2014年新英格兰医学杂志报道美国费城儿童医院用靶向CD19 CART (CTL019)治疗儿童复发难治性B-ALL，取得90%以上的完全缓解率(4)。美国纽约纪念癌症中心（MSKCC）和Fred Hutchinson 癌症研究中心报道了迄今为止最大样本量的关于CART治疗成人复发难治性B-ALL的数据(5-7)。
CD19 CAR（19-28z） T-细胞是MSKCC团队研发的采用CD28作为共刺激区域的CART技术。I期临床研究入组44名成人复发难治性B-ALL患者的研究结果曾在2015 ASH会议报道(6)。该团队在2017 ASCO会议的本口头摘要报道了其进一步分析不同特征患者之间疗效及毒副作用差异的结果。在该研究中，共51例患者接受了CAR-T细胞治疗，根据治疗前肿瘤负荷大小分为形态复发和微小残留病（MRD）复发两个亚组。尽管两组患者接受CAR-T治疗后的完全缓解（CR）率相当，但MRD组无论中位无事件生存（EFS）还是总生存时间(OS)均明显优于形态复发组。其原因可能主要是MRD组患者在输注CART治疗后，获得疾病缓解的深度明显好于形态学组。2015 ASH会议上该研究小组报道的同一研究中44例患者经治疗后达到MRD(-)完全缓解的29例患者中位总生存时间为10.8月，而总体患者仅为8.5月，CART细胞治疗后患者MRD状态成为重要的预后标记(6)。
研究者还发现两个亚组患者在CART治疗后是否接受异基因造血干细胞移植治（Allo-HSCT），其EFS和OS均无明显差异。这与2016年ASH会议上由美国NCI报道的结果相反，其发现CART细胞治疗后获得MRD(-)CR患者序贯异Allo-HSCT治疗，即使存在移植相关死亡率，无复发生存时间明显优于未行Allo-HSCT治疗者(p=0.0006) (8)。此外，关于CART治疗的毒副反应细胞因子释放综合征（CRS），已经在此前多个研究中（包括CTL019）被证实与治疗前肿瘤负荷明显相关，且输注的CART细胞数量越多发生严重CRS风险也越大，本研究也再次证实这点(4-6,9-11)。
CD19 CART细胞治疗复发难治性B-ALL完全缓解率高,已经得到全球广泛认同，但如何将该项先进的免疫治疗技术合理融入到成人B-ALL治疗的整体治疗策略中是有待解决的问题。该研究的临床意义在于初步提示CART细胞治疗应尽早用于B-ALL分子生物学复发患者，以便取得更好的长期疗效，且毒性更小。也从另一层面提示，对于初治B-ALL患者初始治疗未能达到MRD(-),有可能从接受CART细胞治疗清除MRD中获益，鼓励今后开展相关前瞻性临床研究。关于CART细胞治疗后Allo-HSCT的价值目前仍存在争议，由于目前该方面数据较少，且为非随机的小样本研究，需今后更多相关研究结果回答此问题。
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参考文献
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