儿童感染性腹泻，这居然是指南推荐的抗菌药！

来源：药评中心 作者：Gcplive

腹泻是儿童常见病。原以为腹泻就要用抗菌药，用抗菌药物就用黄连素、诺氟沙星或庆大霉素。最近学习国内外儿童腹泻诊疗指南和专家共识后才明白儿童急性感染性腹泻的用药原则：大多数情况下，不需要用抗菌药物；如果需要用抗菌药，大多数情况下首选阿奇霉素。

儿童腹泻是由多种病原和多种因素引起的。急性水样便腹泻患者约占70%，多为病毒或产肠毒素细菌感染；粘液脓血便患者约占30%，多为侵袭性细菌感染。

急性水样便患儿：除近期出游或感染霍乱之外，常规不使用抗菌药。只需对症治疗，国内专家共识推荐口服补液盐、益生菌、蒙脱石散、葡萄糖酸锌、维生素A。

粘液脓血便患儿：多为侵袭性细菌感染，须用抗菌药物。可根据当地药敏情况经验性选用抗菌药；用药后48小时，若病情不见好转，可考虑更换抗菌药物。

特别提醒：中国、美国、英国、欧洲的儿童急性胃肠炎诊疗指南，均不推荐使用止泻药！

2014年版《儿童急性胃肠炎循证指南》未推荐使用庆大霉素；2015年版《抗菌药物临床应用指导原则》，除胎儿弯曲菌引起的急性感染性腹泻之外，未推荐使用庆大霉素。

庆大霉素属于氨基糖苷类抗生素，不仅有耳毒性和肾毒性，而且可致呼吸抑制，严重者可致命。儿童腹泻国内存在滥用口服庆大霉素（注射液、片剂、颗粒剂）现象。

例1：口服庆大霉素注射液致呼吸困难

患儿，男，12岁。因腹泻口服硫酸庆大霉素注射液8万μ，1小时后出现面色苍白、口唇发绀、呼吸困难、烦躁不安，伴恶心呕吐。立即给予吸氧、催吐、静注地塞米松5mg等药物后，呼吸困难缓解。

例2：口服庆大霉素片致耳聋

患儿，男，3岁。因腹泻口服庆大霉素缓释片40mg，2次/天。用药3次后患儿腹泻治愈，并发现患儿对声音反应迟钝，最后诊断为由庆大霉素引起的药物性耳聋。

据国内文献报道，口服庆大霉素不仅可引起过敏性休克和耳聋，而且用药1~4天的患者即可引起急性肾功能衰竭。

特别提醒：在胃肠功能正常时，庆大霉素口服吸收差（约2%）；业已证明，在腹泻患儿，庆大霉素口服吸收增加。

儿童急性感染性腹泻，常见病原菌为志贺氏菌、弯曲菌和沙门氏菌。《欧洲儿童急性胃肠炎治疗循证指南》推荐使用的抗菌药物是阿奇霉素和头孢曲松，替代药物是头孢克肟、环丙沙星等。

1、细菌性痢疾（志贺氏菌属）

细菌培养证实或疑似志贺氏菌感染者，推荐用抗菌药治疗。一线治疗药物为口服阿奇霉素，每次10mg/kg，每日一次，5天为1个疗程；严重病例，静脉用头孢曲松，每次50~75mg/kg，每日一次。

2、霍乱（霍乱弧菌）

纠正失水及电解质紊乱为首要治疗措施。对具有旅行经历的确诊或疑似病例推荐使用抗菌药。一线治疗为口服阿奇霉素，每次10mg/kg，每日一次，持续持续3天，或20mg/kg 单剂量应用；二线治疗可用多西环素（≥8岁）、环丙沙星（≥18岁）。

3、空肠弯曲菌肠炎（空肠弯曲菌）

轻症对症治疗，重症及发病4日内患者用抗菌药，宜选用阿奇霉素。对于胎儿弯曲菌引起的急性感染性腹泻，2015年版《抗菌药物临床应用指导原则》推荐使用庆大霉素，可选用氨苄西林或亚胺培南，未区分成人和儿童。

4、沙门菌属胃肠炎（沙门菌属）

沙门氏菌胃肠炎使用抗菌药治疗无助于症状的减轻和并发症的防治。除高危患者（如小于3 个月婴儿）之外，欧洲诊疗指南不推荐使用抗菌药物。按照2015年版《抗菌药物临床应用指导原则》，儿童沙门菌属胃肠炎患者可选用阿奇霉素。

5、旅游者腹泻

轻症对症治疗。儿童可用阿奇霉素，10mg/kg顿服；或头孢曲松50mg/kg，静脉给药。

6、大肠杆菌胃肠炎

肠出血性大肠杆菌引起的腹泻，不常规应用抗菌药；产肠毒素大肠杆菌或致病性大肠杆菌引起的腹泻推荐应用抗菌药。一线治疗药物为阿奇霉素，二线治疗药物为头孢克肟。

特别提醒：理论上讲，使用所有抗菌药均可引抗菌药物相关性腹泻或假膜性肠炎。艰难梭菌腹泻可口服甲硝唑；甲硝唑无效、或重症时选择口服万古霉素或去甲万古霉素。

主要参考文献

2014年欧洲儿童急性胃肠炎治疗循证指南；

2015年抗菌药物临床应用指导原则。