孕期宫颈病变的处理（下篇）
主任医师
北京协和医院专家
沃医妇产名医集团专家
风信子App特约妇科专家
冯凤芝 医生
擅 长
宫颈癌及癌前期病变，子宫肌瘤，子宫内膜增生，子宫内膜癌，子宫肉瘤，卵巢良恶性肿瘤，葡萄胎及恶性滋养细胞肿瘤等。
筛查
筛查意味着在出现症状之前检查疾病，即使感觉良好，也需要进行筛查。筛查能帮助发现宫颈细胞学的变化，从而，得到合适的随诊和治疗，保持身体健康。
细胞学检查不仅发现可能变成宫颈癌的宫颈细胞学改变，也能发现宫颈的癌细胞。有时也能发现不是癌的情况，如感染或炎症。但是由于不足21岁进展到浸润癌的病变很少，65岁以上的妇女中如果既往近期细胞学检查阴性，筛查也没好处。所以，筛查人群为21-65岁。定期筛查，降低宫颈癌的发生率和死亡率。
HPV检查能发现感染的HPV类型，对于预防宫颈癌死亡，HPV检测优于其他筛查策略。但是，HPV的检测也发现了多种不引起宫颈不典型增生或宫颈癌的感染类型，尤其是对于不足30岁的女性，因为这个年龄段的女性HPV感染率可能更高。由于HPV感染是宫颈癌的主要原因， 2014年美国的FDA批准，25岁及以上的妇女也可以单独进行HPV筛查。
细胞学检查的结果及解读
妊娠期宫颈的正常生理改变，如宫颈血管丰富、宫颈肥大和子宫颈内膜腺体增生，可能会使细胞学诊断的准确性变得复杂化。而且，妊娠特有的多种细胞类型，如退化的蜕膜细胞（或A-S反应）和滋养细胞可能从子宫内膜处脱落。这些细胞有变化不定的胞浆染色和增大的细胞核， 从而导致细胞学检查的假阳性结果。因此，孕期细胞学检查的结果要审慎解读。
结果正常：
通常建议隔3-5年后再进行复查，结果正常也称为结果阴性。
结果不满意：
会要求近期复查。通常是指，实验室样本可能没有足够的细胞数，或者是细胞囤积在一起或含有血液或黏液。
结果异常：
ASC-US （不明意义的非典型鳞状细胞），AGC（非典型腺细胞），LSIL（低度上皮内病变），ASC-H（不能除外高度病变的非典型鳞状细胞），HSIL（高度上皮内病变），AIS（原位腺癌），病变的严重性依次加重。这些异常可能指不典型增生、或癌前病变，但是，不是浸润癌。异常结果也称为阳性结果。
ASC-US（不明意义的非典型鳞状细胞）：最常见的细胞学异常。意思是，某些细胞看起来不完全正常，但也不清楚变化是否由HPV感染引起。有些其他的情况也能引起细胞看起来异常，如刺激物；某些感染，如霉菌感染；赘生物，如息肉或囊肿，这些是良性疾病，不是癌；以及，妊娠期或绝经期发生的激素变化。尽管这些情况都可能使宫颈细胞看起来异常，但是，它们与癌没关。下步处理通常进行HPV检测，或者12个月后再重复细胞学检查。如高危型HPV（+），可在产后6周进行阴道镜检查；如高危型HPV（-），可在产后6周，重复细胞学检查和高危型HPV检测。
AGC（非典型腺细胞）：意思是，某些腺细胞看起来不正常，通常建议进一步检查。
LSIL（低度上皮内病变）：有时也称为轻度不典型增生，也可能称为CIN1。LSIL的意思是，有低级别的变化，通常由HPV感染引起。尽管这些改变可以自行消退，通常仍需要进一步检查，以发现是否存在需要治疗的更严重的改变。大多数LSIL在妊娠期自然消退或持续不变。 对于LSIL的孕妇，首选阴道镜检查，但对于细胞学或肉眼检查都不提示有更晚期疾病的孕妇，拖延到产后6周再进行阴道镜检查也是可行的。
ASC-H（不能除外高度病变的非典型鳞状细胞）：意思是，发现了某些异常的鳞状细胞，尽管尚不能确定，但这些异常可能是高度鳞状上皮内病变。推荐进行更多的检测。孕期进行阴道镜检查，伴或不伴宫颈活检。
HSIL（高度上皮内病变）：有时称为中度或重度不典型增生，也可以称为CIN2、CIN2\3、或CIN3。HSIL的意思是，在宫颈细胞中有比LSIL更严重的改变，这些改变由HPV引起，如果不治疗，可能变成宫颈癌。对于HSIL的孕妇，需要进行阴道镜检查，且最好由经验丰富的阴道镜医生进行操作。尽管阴道镜检查的结果不能取代阴道镜直视下的活检， 但是，由于妊娠期宫颈病变的处理多采用保守性观察，除非可疑CIN2+病变，否则可以考虑每隔12周重复阴道镜检查。任何可疑CIN2+者都要行直视下的活检，但不做颈管内刮宫，只有强烈可疑浸润癌时，才考虑进行环型电切术（LEEP）或锥切术的诊断性操作 。
AIS(原位腺癌)：意思是，在宫颈的腺体组织中发现了更重的病变，如果不治疗的话，会变成癌。只要发现细胞学检查为AGC或AIS，在妊娠的任何阶段都应进行全面评估，包括阴道镜直视下活检，如有指征，还要进行锥切或LEEP。
癌细胞：有时会发现癌细胞，鳞癌或腺癌。然而，对于定期进行筛查的女性，在细胞学检查时就能发现是癌的患者极其少见。如果发现了癌，按癌处理。
孕期阴道镜检查和宫颈活检
在妊娠期，宫颈的转化区逐渐外移，到妊娠20周时，多数人的鳞柱交界部都是能够完全看得到的。因此，如果在妊娠早期，当阴道镜检查不能够看到整个转化区而被认为阴道镜检查不满意时，可以在妊娠的较晚阶段再重复进行阴道镜检查，这时常常能够得到满意的阴道镜检查。
孕期进行宫颈活检以评价妊娠期的细胞学异常是安全的，只是由于孕期宫颈血运丰富，因担心大出血和自然流产的风险，大多数医生和患者不愿意进行宫颈活检。为避免宫颈活检引起自然流产，有人建议在中孕期进行，但此时活检， 出血的风险会增加 ，可通过压迫止血。
CIN及宫颈癌的处理
CIN也称为宫颈上皮内瘤变。意思是，在宫颈表面发现了异常细胞。CIN通常由某些类型的HPV引起，是在宫颈活检时发现的。CIN不是癌，但可以变成癌，如果不治疗的话，也会扩散到周围正常组织。根据显微镜下看到了怎样异常的细胞以及有多少宫颈组织受累，按照1-3分为3级。比如，CIN1有较轻的细胞异常，与CIN2或CIN3相比，变成癌的可能性更低。总体上，孕期CIN病变的治疗应该观察，除非强烈可疑微浸润或浸润癌。
CIN1：不需要治疗，产后随诊细胞学检查。但如果产前细胞学检查为HSIL，则产后重复进行细胞学检查和阴道镜检查；如果产前细胞学检查为ASC-H，则在12个月后重复检测高危型HPV。
CIN2,3：每隔12周重复细胞学检查和阴道镜检查，只有病变外观有进展或重复细胞学检查提示为浸润癌时，才考虑重复活检。推迟到产后6周再次评价是可以接受的。只有怀疑浸润癌时，才建议诊断性切除（LEEP或锥切）。除非已诊断为浸润癌，否则最好不要对孕期的CIN 2,3级病变进行治疗性的切除术（LEEP或锥切）。
孕期宫颈癌的治疗需要多科会诊，包括妇科肿瘤医生、产科医生、儿科医生等协助制定处理方案。治疗计划除了取决于临床期别和诊断时的孕周外，还取决于患者关于妊娠继续或终止的愿望。
至于分娩方式（阴道分娩或剖宫产）是否与消退率有关，仍存有争议。有报道，剖宫产减少宫颈癌的风险，也有报道，阴道分娩有更高的消退率，甚至也有报道，疾病的进展与否与分娩方式毫无关系。在目前尚缺乏可靠证据的情况下，应该根据产科因素决定分娩方式，宫颈异常病变不是剖宫产的指征。但对于IB1期及以上期别的患者，建议首选剖宫产，避免阴道分娩，因为阴道分娩有可能增加以下风险：淋巴播散，感染，宫颈撕裂，和会阴切口部位转移等。
产后癌前病变的随诊
在孕期有细胞学异常或组织学为CIN病变的患者，都应在产后6-8周进行细胞学和阴道镜的再次评价。之所以选择在产后6-8周，是因为相信与妊娠相关的炎症反应，大约在产后6-8周左右明显消退，因此减少了假阳性结果的可能性。
总之，孕期宫颈病变的治疗以保守观察为主，主要是要除外浸润癌。只有浸润癌时才需要孕期治疗。对于有浸润癌低风险的，拖延阴道镜检查是合理。另外，孕期要避免颈管内刮宫。关于孕期浸润癌的治疗，应采用个体化，权衡母儿风险。
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