子宫肌瘤不孕症的应如何处理？

从近年重庆市生育年龄统计数据来看，2010年平均年龄为26.34岁，到2016年达到27.07岁，并且呈逐年上升的趋势，高龄妇女的生育需求大大增加。门诊计划二胎的人群中，咨询子宫肌瘤对怀孕的影响的人数占了很大比例。那么，子宫肌瘤对怀孕有哪些影响？又要如何处理呢？

子宫肌瘤引起不孕

子宫肌瘤对怀孕的影响

1.子宫解剖结构改变，直接影响精子和受精卵的输送，影响胚胎着床。

2.子宫的异常收缩，影响受精卵的输送和胚胎着床。

3.改变内膜血流、影响内膜的生长状态。

4.如内膜萎缩、腺体扭曲、静脉曲张或者溃疡形成。

5.肌瘤伴随的高雌环境也会影响怀孕。

6.子宫肌瘤周围的子宫内膜腺增生和息肉形成等。

既往文献报道显示，不孕患者中子宫肌瘤的发生率为5%-10%，但是除外其他不孕因素后子宫肌瘤发生率仅为1%-2%。目前没有好的研究说明肌瘤与不孕之间的必然关系。但事实上，近年随着生育年龄的推移、二胎政策的开放，高龄子宫肌瘤合并不孕的患者在临床不少见。

不同类型的子宫肌瘤对怀孕的影响也大不同，浆膜下子宫肌瘤的影响最弱，其次是肌壁间肌瘤，最紧密的是粘膜下肌瘤。粘膜下肌瘤对怀孕的影响主要是：影响种植率、受孕率、流产率以及顺产率。肌壁间肌瘤也影响种植率与受孕率，但是影响力远不如粘膜下肌瘤大。

这是子宫肌瘤FIGO分型：

子宫肌瘤不孕症处理

0型带蒂的粘膜下肌瘤；1型粘膜下肌瘤，肌壁内部分<50%；2型粘膜下肌瘤，肌壁内部分≥50%；3型与子宫内膜接触的肌壁间肌瘤；4型完全性肌壁间肌瘤；5型浆膜下肌瘤，肌壁内部分≥50%；6型浆膜下肌瘤，肌壁内部分<50%；7型带蒂的浆膜下肌瘤。

子宫肌瘤不孕症处理

助孕期间药物使用对子宫肌瘤的影响

在使用辅助生殖技术IVF（试管婴儿）ICSI（二代试管婴儿）的人群中，子宫肌瘤患者比例不小，助孕环节使用药物对肌瘤的影响，相关研究报道显示：

1.JEFelmingham等研究表明氯米芬治疗后，可以导致子宫肌瘤迅速增大。

2.AMRamzy等研究发现HCG可以促进平滑肌和子宫肌瘤细胞的增殖。

3.Branham等研究发现，乙烯雌酚（DES）和乙炔雌二醇（EE）和抗雌激素克罗米芬柠檬酸盐（CC）可以增加子宫质量，增加腺体数量。

目前，子宫肌瘤临床治疗以减小肌瘤体积、减少肌层损伤、缓解症状、保护内膜为目的。以患者症状、年龄、生育要求，子宫肌瘤类型、大小、数量，患者意愿、是否保留子宫为主要考虑因素。治疗方法包括期待治疗、手术治疗、药物治疗、HIFU消融、其他治疗：如射频、冷热微波、UAE等。

以助孕为目的的子宫肌瘤手术治疗，以下情况的子宫肌瘤应提前治疗：粘膜下肌瘤或肌壁间内凸肌瘤，造成宫腔形态改变；肌瘤>5cm考虑手术（浆膜下肌瘤除外）；有反复流产或者移植胚胎失败病史者；肌瘤合并不明原因不孕者。

（注：高龄女性或者卵巢储备功能不良的不孕患者，在促排、冷冻胚胎后再手术治疗肌瘤。）

子宫肌瘤不孕症处理

子宫肌瘤的手术治疗

宫腔镜下子宫肌瘤切除术，适用于子宫粘膜下肌瘤，对应FIGO分型里面0-1型子宫肌瘤。肌瘤切除可明显改善不良症状，术后的妊娠率为16.9%-76.9%，平均45%。粘膜下肌瘤对妊娠结局的不利影响可以通过手术切除得以消除。

腹腔镜子宫肌瘤切除术，适用于3-7型子宫肌瘤的剔除手术，尤其是6-7型。

开腹子宫肌瘤切除术，开展的很普遍，适用也很广，几乎所有类型子宫肌瘤均可在开腹的条件下去做。

子宫肌瘤的药物治疗

子宫肌瘤的药物治疗适用于合并贫血或者“大子宫”患者的术前预处理，有肌瘤相关症状的围绝经期患者，以及术后推迟复发。与手术相比，药物治疗具有无创、痛苦小、经济、方便、依从性好等优点，深受医生和患者青睐。

主要治疗药物有：Gnrh-a类药物：诱导低雌和短暂性闭经，作为粘膜下肌瘤术前用药；SPRMs（选择性孕酮受体调节剂，如米非司酮、醋酸乌利司他），可缩小瘤体，减少出血，用药期间可出现孕酮受体调节剂相关的子宫内膜变化；中药、芳香化酶抑制剂。目前还没有充足证据支持药物治疗效果。

HIFU治疗

子宫肌瘤不孕症处理

HIFU治疗的原理是利用超声波良好的组织穿透性,将体外发射的低能量超声波聚焦到体内肿瘤处,通过焦点区瞬间产生65℃以上高温,使肌瘤组织发生局限性凝固变性坏死,从而达到消融肌瘤的目的。

优势：HIFU对生育力的影响层面，HIFU保留子宫，恢复宫腔形态，尤其是多发长肌瘤治疗后，对子宫的损害大大减小；术后恢复层面，缩短了备孕时间，减少了产科并发症的发生几率。

HIFU治疗仍然有需要思考的问题：

1.HIFU治疗存在争议，相关研究报道相对较少。

2.对邻近组织的损伤或者保护，需要更多数据来支撑。

3.适应症范围的局限（适应症FIGO分型里面2-5型子宫肌瘤），有些中心会限制肌瘤的大小。

4.对生育有无潜在的影响，相关报道较少。

5.费用、医保政策的限制。

6.术后再次复发的手术问题等。

总之，子宫肌瘤不孕症的治疗，更多的是以保护子宫、缩短备孕时间为原则，综合、择优选择适合的治疗方式，配合辅助生殖技术，尽早实现生育为目的。目前HIFU和这块领域逐渐有合作，期待它有更大的作为。

内容来源第三届中国医师协会微无创医学专业委员会年会暨国际微无创医学长江高峰论坛重庆医科大学附属第二医院胡丽娜教授《子宫肌瘤不孕症的处理策略》讲课