「医学类」产前（胎儿）磁共振扫描及临床应用
我看了一下后台留言，好多人在打“磁共振”，“伪影”，所以回国后公众号我专门设置了自动关键词回复和菜单分类。朋友们可以进去看看公众号有什么变化。
言归正传，今天我们来聊一下胎儿磁共振，最近比较热门的。为什么最近流行做胎儿磁共振呢？肯定有各方面的原因，比如无创，无辐射，图像清楚等。
首先，我们来看看常规的产前影像检查有哪些？为什么我们需要做产前影像学检查呢？因为：产前检查及诊断是减少患儿出生缺陷的有效措施！
目前临床应用最广泛、最方便的常规产前检查手段，还是超声。
优势：实时
廉价
对母胎均无损伤（无创）
劣势：对部分病例显示欠佳，如：孕妇肥胖，合并子宫肌瘤，羊水过少，子宫畸形，多胎，胎位不正等；
诊断结论与操作者技术水平有关（技术人员依赖性大）。
除了超声外，目前磁共振用来做产前检查也比较多。
磁共振扫描优点：所有超声的优点也是磁共振的优点，无创，图像清楚，诊断准确率高；
缺点：检查时间长
费用高
噪声大
国内目前还缺乏大量熟悉产前磁共振诊断的技术人员及医师
一、概述（产前-胎儿磁共振内容）
大家可能也注意到了我的标题，我没有写胎儿磁共振，故意写的产前磁共振检查，为什么要这样写呢？因为，目前很多医院开展胎儿或者胎盘磁共振，名字还是比较混乱的。
我们一般人理解的胎儿磁共振检查是检查胎儿的，但是国内很多医院目前是分了胎儿磁共振和胎盘磁共振。胎儿磁共振检查的是胎儿，主要是胎头，也包括胎儿腹部，胸部，脊柱，四肢；胎盘磁共振主要是检查胎盘情况，有无胎盘植入，前置胎盘等。
那么胎儿磁共振到底做哪些项目，目前大部分医院也不统一。有的医院默认胎儿磁共振就做胎儿头颅就可以了，有的医院会把脊柱也扫描进去，还有一些开展胎儿比较好的医院，甚至开展了胎儿的所有部位扫描，比如四肢，心脏等。
胎盘磁共振相对简单，就是扫描胎盘，观察胎盘情况。
为了方便和统一，我直接把胎儿磁共振和胎盘磁共振统称为产前磁共振。
二、产前磁共振存在的问题和难度
产前磁共振目前在国内开展得还不是太广泛，我想主要是因为以下几个问题。
伦理争议；
医疗风险问题（这一点和超声一样，很多医院即使能够扫描出胎儿四肢和心脏，也不敢开展和诊断，怕风险太大）；
检查费用问题；
胎儿T1WI序列，一直以来不太理想；
安全问题（包括噪声和SAR值）。
三、胎儿检查的适应期及注意事项
一般来说，大部分专家对产前检查的时期有一个基本共识。
孕期选择，孕早期（12周以前），不建议做产前磁共振；
孕中期（12-28周），ACR建议18周以后再做；
孕晚期（28-40周），可以做。
四、产前（胎儿）检查“四不”原则
不使用镇静剂；
不使用对比剂；
不要求孕妇屏气；
不使用其他各种门控装置。
当然，原则上是这四不，我发现有的医院或者有的国家在进行胎儿扫描，也使用了门控，或者扫描协议中也要求孕妇屏气。原则上不建议这样做，这样增加了孕妇的负荷。
五、1.5T vs 3.0T
这个问题也是大家最关心的。原来有一个不成文的说法：如果是单纯为了筛查（超声并没有阳性结果报告），在1.5T上面做产前磁共振，尽量不要在3.0T上面做。
当然，这种说法，到底对不对我们先不谈。基于大家的普遍认知，有一点是确定的，3.0T的SAR值肯定比1.5T大，3.0T的信噪比肯定比1.5T好。
那么也就是说，如果单纯为了筛查，没必要在3.0T上面做，这样1.5T上，SAR值又低，而且BTFE亮血序列效果又好，磁敏感伪影又少，弥散变形也小。
如果超声有阳性报告，比如侧脑室增大等，那么在3.0T上面扫描，图像信噪比高，可以用信噪比换分辨率，这样图像细节显示得好，利于诊断。
当然，上面我带着大家做了分析，为什么会有这种不成文的说法，这种说法基于的逻辑是怎么来的。
现代医学讲究证据，询证，数据及实验来说话。FDA早就批准了胎儿产前检查。大样本研究显示，1.5T在胎儿检查中的安全性及有效性已经毋庸置疑；而3.0T行产前检查，目前并未有不良反应及后果的论文及个案报道。
（ACR和SPR儿科放射学会，已经制定了胎儿检查的适应症标准）
（Victoria女士发表了一篇综述，其中提到了推荐的胎儿扫描方案，及比较1.5T和3.0T胎儿扫描）
（T. Victoria et al. Pediatr Radiol, 2014: review 1.5T to 3T）
所以，汇总多方证据，目前产前磁共振检查，可以认为，1.5T及3.0T都是安全的。但是在3.0T检查中，一定要注意控制好SAR值。这一点飞利浦机器一直是做得非常好的。
五、产前（胎儿、胎盘）磁共振扫描的序列
讲完了前面的概述和安全问题，我们开始进入主题，来讲讲胎儿扫描的序列。
由于有四不原则，我们不能使用门控，屏气等冻结运动伪影的方法。但是在产前检查中，不可避免的会有呼吸运动，胎动等，我们要怎么做来保证图像质量呢。这里就涉及到产前检查的序列。
孕妇体位：头先进、足先进都可以。
常用序列：
T2WI-ssh：单激发的T2WI序列是胎儿或胎盘扫描中最常用的序列，该序列扫描速度快，采用单激发能够有效的冻结呼吸运动及胎动伪影。
（胎盘冠状位扫描，3.0T，T2WI-ssh，层厚4mm，0间距）
（胎头横轴位扫描，3.0T，T2WI-ssh，4mm层厚，0间距）
（胎头矢状位扫描，1.5T，T2WI-ssh，4.5mm层厚 0间距）
B-TFE序列：这个序列我在心脏，肾动脉等专题都有提高，著名的“三亮”序列，也就是很多人所说的“白血”序列。该序列是平衡式自由稳态进动序列，本质上属于梯度回波序列。该序列一个优点是信噪比高，第二点就是SAR值低。1.5T扫描效果远远好于3.0T，原因是一对比度好；二磁化率伪影轻。
该序列可以很好的显示胎儿心脏及大血管，最重要的一点是该序列的SAR值低。但是在3.0T上面做，要小心，因为非常难做。
（胎头BTFE序列，1.5T，层厚4.5mm 0间距，可以看到对比度比较好）
（胎儿腹部BTFE，3.0T，4mm 0间距，可以发现明显3.0T中，这个序列的液体及血液没有在1.5T中亮，而且磁敏感伪影重，提示要在3.0T上做胎儿心脏扫描，难度比较大）
重T2序列：该序列一般是用MRCP的序列该的，TE时间比较长，T2权重非常重，采用单激发采集模式，消除运动伪影。该序列主要是突出T2对比，显示羊水及胎儿液体组织比较好，如扫描一个厚层，显示胎儿脊髓。
（胎儿重T2序列，3.0T 20mm层厚 该序列可以看看脐带和胎儿头颅的关系）
（胎儿重T2，1.5T，6mm层厚 -1mm间距 该例中，可以清楚预测孩子性别了）
T1WI序列：目前，胎儿产前检查的一个主要难点就是T1WI序列做不好。为什么做不好呢？两点：
1.信噪比不够，很多人也发现，扫描胎儿或者胎盘T1WI序列，噪点很大，颗粒很粗，原因就是信噪比不够；
2.对运动伪影敏感。因为是T1WI序列，TR时间短，一般很难做单激发，这样对运动伪影敏感。
笔者最近做了很多胎儿，发现有一个技巧，就是一般我们扫描胎儿或胎盘，大部分是扫描4-5mm，0间距。在做T1WI序列的时候，因为信噪比不够，我们可以扫描6-8mm，采用负间距，这样的话，信噪比得到了提升，也不会损失太多信息。
（胎盘T1WI，3.0T 6mm层厚 -2mm间距，可以发现信噪比非常高，图像质量也比较好）
（胎头T1WI，3.0T 6mm层厚 -2mm间距，同样的图像清晰，信噪比足够）
另外，胎儿的T1WI序列不好做是公认的，目前飞利浦还可以采用mDIXON这个序列来做，一次扫描只需要15s，可以同时出四组图，可以用它来做T1权重的序列。
DWI弥散：弥散序列现在被认为是胎盘扫描不可缺少的序列，因为很多胎盘病变，需要DWI来诊断。
DWI序列中，最重要的是b值的选择，一般来说，推荐600-800就足够了。1.5T做600,3.0T做800。当然DWI序列，3.0T做胎盘难度远远大于1.5T，原因是容易变形，不管你相位编码方向选哪个。
（胎头DWI，3.0T b=1000 上面b=0 下面b=1000）
（胎盘矢状位DWI，1.5T，b=700 左边b=0 右边b=700）
DTI：DTI虽然也可以用于产前胎儿扫描，但是扫描时间长，限制了它的应用。
MRS：孕晚期抬头相对固定，可以用MRS监测肌酸含量，以评估缺氧的风险。
当然，很多人会问，扫描我也学会了，如何诊断呢？我如果看前置胎盘，胎盘植入，在磁共振中有什么表现呢？这个相信有经验的老师一定能诊断，没有接触过产前胎儿检查的，可能需要先熟悉一下，在来了解如何诊断。
另外，在写胎儿磁共振报告的时候，一定要写胎龄，因为不同胎龄，头颅发育表现不同。同样一个图像，如果是35周，可能是头颅发育缓慢，无脑回；如果是15周，可能是正常表现，还没有发育。还要熟悉正常的胎盘表现。