危险因素分析—胸科手术后深静脉导管相关性血栓形成
中心静脉导管(CVC)常用于围术期胸科手术患者血流动力学监测以及快速液体和药物治疗，深静脉血栓形成(DVT)是其最严重的并发症，严重者可发生致命性肺栓塞，甚至死亡，因此CVC相关DVT的危险因素必须引起临床工作者的重视。本文是由台湾荣民总医院Chen医生等人进行的一项前瞻性观察性研究，首次围绕围术期胸科手术CVC相关性DVT形成发生率、发生时间以及相关的风险因素进行临床观察和分析，评估和分析相关的危险因素，发表于2017年6月British Journal of Anaesthesia杂志。
背 景
深静脉血栓形成（DVT）是CVC应用期间最常见的严重并发症之一，近年来报道因CVC相关性DVT导致肺栓塞甚至死亡的病例越来越多，但文献报道中关于CVC相关性DVT的发生率和危险因素并不一致，可能与研究人群以及研究人员的目标不同有关。本次研究目的在于探究胸科手术围术期CVC相关性右颈内静脉DVT的发病率，发病时间及相关危险因素。
方 法
前瞻性观察性研究：纳入了拟行胸科手术需行CVC置管的患者24例。
纳入标准：年龄：20-80岁(男、女)；ASA：Ⅰ～Ⅲ级；胸科手术并接受CVC置管。
排除标准：右颈部皮肤感染；凝血障碍或出血倾向；血小板减少症；右颈内静脉血栓史或术前彩色多普勒超声检查发现右颈内静脉血栓形成或狭窄的患者。
置管途径：标准无菌右颈内静脉中路穿刺CVC置管。
超声监测：患者接受术前右颈内静脉(甲状软骨水平至锁骨以上区域)超声检查，明确无血栓或狭窄。在CVC置管后即刻，以及入PACU，使用无菌超声探头持续监测右颈内静脉(穿刺位置到锁骨以上区域)。术后每天床旁彩色多普勒超声监测右颈内静脉是否有血栓形成。
随访时间：手术日至患者右颈内静脉血栓形成或至最后随访日(CVC移除后1天)。
主要结局指标：导管相关性血栓形成。
结 果
(1)超声检查的结果发现：该研究中24例胸科手术患者术前均没有DVT，术后有75%(18/24)患者出现右颈内静脉血栓形成（见表1）
表1
(2)CVC置管后第2天有50%患者出现血栓形成（见图1）
图1
(3)胸科手术后CVC相关性右颈内DVT的危险因素包括：麻醉持续时间的延长、出血量的增加以及术后机械通气：麻醉持续时间的延长[HR 1.38 (95% CI 1.05–1.83), P=0.023]；出血量的增加[HR 1.01 (95% CI 1.00–1.02), P=0.011]；对19例进行术后机械通气患者所得数据进行统计分析发现，相对于未进行机械通气患者，术后机械通气[HR 7.85 (95% CI 1.03–60.14; P=0.047)]。机械通气≥3h[HR 8.28(95% CI 1.02–67.03;P=0.048)]。对这18名DVT患者分析发现，腺癌Ⅱ期及以上分期也是血栓形成的高风险因素[HR 7.46 (95% CI 1.25–44.60), P=0.028]（见表2）。
表2
(4)彩色超声结果显示DVT的患者中，9例（50%）患者CVC中有较大血栓（前后径、横径、纵向度中任一项>4 mm）
(5)图4显示1例大血栓的病例可能与长手术时间（8.5h）和术后机械通气时间延长有关。
图4
结 论
研究结果表明早期拔管以及减少术后机械通气时间能够降低导管相关性血栓形成的风险，避免可能的致死性并发症。该研究结果支持超声检查对胸科手术患者CVC置管后血栓形成的检测方法，应该得到更广泛应用。
点 评
中心静脉导管相关性血栓形成是CVC置管最常见的并发症，有报道称其发生率高达27-67%，大多数患者无临床症状，但其具有引发凶险的肺栓塞的潜在风险，严重者导致患者死亡，是悬在围术期胸科手术患者头上的一把达摩克利斯之剑。
该研究通过应用超声检查对围术期胸科手术患者CVC 置管后血栓形成的监测，发现约75%的患者CVC 中有血栓形成，约50%患者在术后第2天就发现血栓形成，通过对CVC 中有DVT的患者分析，发现麻醉时间的延长、出血量的增加以及术后机械通气是导管相关性血栓形成的危险因素。该研究应用超声检查证实围术期胸科手术CVC 相关血栓形成的证据，首次分析评估了围术期胸科手术CVC相关性血栓形成的风险因素，为围手术期导管相关性血栓形成的预防提供了循证依据。
该研究进一步证实早期拔管、减少术后机械通气时间以及增加围手术期间的超声监测能够降低血栓形成的风险，避免可能的致死性并发症。与以往研究结果一致。血栓形成可在术后早期发生，与术中事件直接相关。小的单独血凝块的出现不需要拔除导管或者进行全身抗凝治疗。DVT作为CVC相关性最常见的并发症， 早期正确监测和处理导管相关性血栓形成已成为当前亟待解决问题。彩色超声多普勒检查作为美国胸科医师协会指南推荐的首选监测手段，常用于CVC 置管的辅助工具，对于避免穿刺过程中损伤动脉或神经，避免气胸和提高穿刺置管成功率起到重要的作用，该研究中首次提到围术期胸科手术超声监测，对于预防和监测CVC相关性血栓形成具有重要价值，并分析CVC血栓形成的危险因素，对胸科围术期医学具有重要的临床指导意义。
该研究不足之处：研究纳入样本量较少，也仅有24例，不能代表大多数胸科麻醉/手术的病人情况；缺乏长期术后CT随访或其他胸部影像检查；缺乏术后相应的抗凝治疗，作为对照研究；血栓大小与机械通气时间长短的关系等，未进行多因素分析；该研究还需要进一步大样本多中心研究证实本研究结果的普适性。
（ 刘美云 温宗梅 编译 吕欣 审校）
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