患上了子宫内膜病变还能生育吗？

最近我看了几位我们大学肿瘤医院转介来的患者，因为患了子宫内膜癌但仍希望保存生育机会，前来咨询生育的可能性。在此借这个网络平台与大家分享一下有关内容。

我们今天来聊聊这个话题，是因为在医学实践中随着妇科恶性肿瘤发病的年轻化趋势，如何对患者的卵巢功能进行保护及改善其生存质量越来越受到重视。近年来的报道显示子宫内膜异常增生和子宫内膜癌患者有明显年轻化趋势，而这些年轻患者中相当部分的人仍有生育要求。

美国2011年新发内膜癌病例为44000例，其中约 25%发生于绝经前的女性，子宫内膜癌的患者中大约5%～14.4%小于40岁。在目前的医疗水平下子宫内膜癌患者合适治疗后五年生存率达94%。大样本资料显示子宫内膜癌患者保留卵巢并未影响其治疗预后 。

对于多数年轻的早期妇科恶性肿瘤患者，保留生育功能或卵巢功能是可行的，对这些患者在化疗同时需考虑卵巢功能保护的问题，以改善其生存质量，提高生育率。

谈到这个问题，有几点是需要明确的：

一、既然患上了子宫内膜病变还有保留生育力的可能性，那么什么样的情况才可以考虑保留生育力呢？最新发布的美国国立综合癌症网络2018版的子宫肿瘤的临床诊疗指南中强调了需全部满足以下条件，缺一不可：

1. 经病理专家确认的高分化子宫内膜腺癌（1期）；

2.病变局限于子宫内膜（最好MRI或经阴道超声检查确认）；

3. 无肿瘤转移的影像学和临床证据；

4. 无妊娠或药物治疗的禁忌证；

5. 病人充分知情同意：保留生育功能不是标准的治疗方法，有复发的风险。

二、要保留生育力，如何操作？或者说其操作流程是怎么样的？规范的操作流程有以下几步：

1. 评估（适应证）如上所述，要满足以上五条条件。

2. 咨询：需要包括生殖医学专家（生育力评估及助孕手段的咨询，比如卵巢储备评估）、肿瘤专家（疾病风险）和遗传学专家（子代风险）等的多学科咨询；

3. 治疗：保留卵巢和子宫的肿瘤治疗，即药物治疗。

4. 阶段性评估：治疗每3-6个月复查子宫内膜；治疗6个月后如子宫内膜病变完全逆转，鼓励尽快生育。如病变进展则手术治疗，放弃保留生育力的保守治疗。

5. 生育：积极争取怀孕，目前资料显示采用辅助生育技术可以加快和提高妊娠机会。在此期间每6-12个月复查子宫内膜。

6. 生育后治疗：如已完成生育，要根据重新评估病情考虑手术治疗。

三. 子宫内膜病变保留生育力的风险如何？

目前这方面的较大样本的临床观察研究的报道在药物治疗（口服高效孕酮）的子宫内膜不典型增生和子宫内膜癌患者约72%-74%的完全缓解, 获得完全缓解的治疗时间平均6个月；16%对治疗完全无反应， 2.7%不典型增生患者在治疗中进展为子宫内膜癌。随访6个月-23年, 完全缓解的患者中20.1%-40.6%复发。用宫内曼月乐环使用6个月以上68%获完全缓解，随访6-71个月，无复发或加重（环在位）。一个随访四年的研究报道药物治疗的缓解率在一年达峰值，继续延长治疗时间并未显著增加缓解率。

四. 保留生育力的患者生育机会如何？

已有的临床观察报道完全缓解患者中的妊娠率约为36.2%- 43%）。我们生殖中心再过去几年中对平均年龄为35.25岁的一批子宫内膜病变患者助孕（试管婴儿）的累计妊娠率58.8%。

五.如何提高治疗的效率和降低复发风险？有几点需要注意：

1. 已知高胰岛素血症、胰岛素抵抗（表现为肥胖、糖脂代谢异常）是子宫内膜癌的高危因素，在肿瘤治疗的同时应注意生活方式干预：包括生活方式干预、控制饮食和减重、对糖脂代谢异常的治疗等。

2. 治疗后完全缓解的中位数时间多为6个月，一旦治疗后复查内膜正常，应及时争取怀孕；由于缓解后复发时间中位数为24个月。为缩短治疗缓解到妊娠的时间，主张积极助孕，建议即到生殖中心就诊（在了解患者排卵情况、输卵管通畅度和男方精液情况的基础上酌情助孕）。

3. 目前的资料显示辅助生育与自然妊娠的活产率有统计学差异（39.4% VS 14.9% ,P =.001），建议必要时采用试管婴儿技术等辅助生殖技术提高有限时间内的妊娠率。

4.助孕时为了避免或降低促排卵时高的雌激素浓度刺激，可选择微刺激或温和刺激的促排卵方案，如联合使用来曲唑及促性腺激素等。或可在曼月乐环在位情况下促排卵, 再根据内膜逆转情况择期取环移植胚胎。

5. 治疗缓解后以及妊娠完成生育后，都应强调严密随访的重要性。完成生育后是否切除子宫仍有争议,但生育后及早恢复孕激素治疗或曼月乐维持治疗是必要的。