早上7点，她倒在去厕所的路上，因为这种妇科病……

作者｜金冲飞

来源｜逻辑医学

这是我急诊轮转时的病人。

32岁的黑人女性，护士职业，由于呼吸困难来急诊室就诊。这已经不是她第一次来急诊室了。因为她一直有哮喘，每次发作就来医院做雾化治疗，所以她也算是急诊室雾化治疗的常客。

平常她做完雾化治疗就离开了，但是，今天有些不一样。做完雾化治疗之后，哮喘的症状是好转了，肚子痛的症状却暴露出来了。于是，她选择留在急诊室继续治疗。哮喘一般只会是呼吸系统的问题，这个肚子痛又从何而来呢？

在进一步问诊之下得知，病人其实昨天下午开始就有腹部的疼痛了，伴随症状有寒战（chills），无力（weakness），但是没有发热。慢慢的病人的呼吸开始变得有些困难，但是病人知道自己有哮喘的疾病，用了沙丁胺醇（albuterol）之后，呼吸的情况好转了。肚子痛由于没有那么厉害，她决定好好休息一下看看。

第二天早上大约7点左右，病人起床去厕所，可是还没有走到厕所就“无缘无故”地晕倒了。听到摔倒的声音，病人的老公立马从床上跳了起来，发现病人躺在了地上，脑袋发汗，手脚冰凉。还好，这个晕倒不是特别急促，病人没有撞到脑袋，或者造成其它的损伤。病人估计2-3分钟后完全恢复了知觉，但是她完全记不得刚刚发生了什么。问完病史之后，发现病人的病情复杂程度远比哮喘发作复杂。那这哮喘背后的故事会是什么呢？

病人晕倒会不会是脑中风？病人四肢运动正常，口齿清楚，脑中风的可能是非常小。那会不会是“羊癫疯”呢？虽然病人记不得发生了什么，但是没有肢体的抽搐或者大小便失禁，癫痫的可能性也不大。

病人早上7点就有尿意，现在3小时过去了，病人都没有去上厕所。病人说因为腹部的疼痛，让她失去了尿意。在我的鼓励之下，她愿意酝酿一下小便的情绪，去试试看。小便的重要性在于，可以看看病人有没有小便痛，通过尿常规排除泌尿系统的感染；也可以用小便检查是否有意外的怀孕情况。

进一步的体格检查发现病人的肚子痛主要位于左下腹，也有按压痛（Tenderness）。因为阑尾炎的存在，大家可能比较熟悉右下腹的疼痛（美国病例（9）-“谷歌医生”说这是阑尾炎，你信吗？）。那左下腹疼痛常见的有哪些可能性呢？位于左下腹的脏器主要就是肠道和卵巢。所以，我们就从这两个器官的角度出发，看看需要考虑一些什么疾病。

在急诊，最重要的当然是排除一些可能危及生命的疾病。对于女性来说，左下腹疼痛最紧急的有两个疾病，卵巢扭转和宫外孕破裂。

病人左下腹疼痛到晕厥，会是卵巢扭转吗？

卵巢扭转（Ovarian torsion）常见于育龄期妇女，属于急症，因为时间就是生育能力。这影响的不仅仅是自己，还会殃及下一代。相对来说，卵巢扭转的病人常常伴有恶心和明显的呕吐症状，但是这个病人没有这方面的症状。盆腔的检查也没有阳性发现。所以，暂时不考虑卵巢扭转。但是，还是需要等影像学检查之后，再进一步评估。

这个病人没有在服用避孕药，可能是意外怀孕吗？

宫外孕（Ectopic pregnancy）是妇产科的急症，可以危及生命。在急诊，如果病人的尿液怀孕检查是阳性的，床边B超快速的看一下宝宝是不是在子宫内的很有必要的。但是这个病人尿液怀孕检查是阴性的。所以宫外孕的可能性比较小。

还有其它妇科病会引起左下腹疼痛吗？

盆腔的感染也会有左下腹疼痛的情况，但是一般起病慢，而且常见于月经后，两侧的下腹疼痛多见，一般病人会有发热和白细胞升高的炎症表现。显然，这个病人不符合这种情况。

肠道方面有哪些急症呢？

结肠扭转也是鉴别诊断之一，但是多见于老年人，尤其是有便秘病史的老年人。肠道穿孔是急症，但是如果没有外伤史和特殊的基础疾病，可能性也相对较低。肠道最擅长的就是“打太极”，普通的顿性损伤，肠道有非常好的缓冲，造成穿孔的几率非常小。由内而外的穿孔可见于Crohn's病，但是一般都是有好长一段时间的病程才发生；或者见于肠道憩室，这个一般也是见于老年人，肠壁的逐渐薄弱向外凸出所引起。

还有其它肠道疾病可以引起左下腹疼痛吗？

溃疡性结肠炎（ulcerative colitis）和肠道憩室炎（diverticulitis）也有可能出现左下腹疼痛，但是一般不是急症。这个病人没有这方面的基础疾病，也没有腹泻和血便，这个可能性相对比较低。

那真相会是什么呢？

血常规很快就回来，白细胞不高7200（正常4500-10200），中心粒细胞和淋巴细胞的比例也在正常范围，所以急性炎症的可能性不大。不是炎症引起的腹痛会是什么呢？ 腹部和盆腔的CT扫描也回来了，完全出乎我们的预料：

箭头所指为卵巢周围的出血

CT显示大量的血液聚集在盆腔里以及后腹膜腔内（hemoperitoneum）。

下面这张是冠状面的CT扫描图像：

箭头所指为卵巢周围的出血

出血的原因会是什么呢？

不会真的是宫外孕吧？之前查的尿检beta-hCG明明是阴性的啊。于是，送了血beta-hCG的定量检查。比起尿液的检查，血液的beta-hCG可以更早的检测到是否有怀孕的情况。还好，病人的数值是正常的。排除了怀孕的可能。根据妇产科的资料，病人已经有卵巢囊肿好多年，也做过激光手术。基于目前的证据，病人的出血原因基本确定为卵巢囊肿破裂。

这么大量的出血，需要手术吗？

病人刚来的时候的血红蛋白是12.0（女性正常11.4-15.5），属于正常范围。下午复查了血红蛋白10.8，好像有明显的下降。但是，期间病人接受过1L的正常生理盐水的补液，所以有血液稀释的成分在里面。病人在傍晚的时候，腹痛情况也有明显好转，所以基本不考虑活动性出血。病人会在自己的妇产科医生那里做进一步的随诊观察和治疗。

最后你可能会问病人早上为什么会晕倒呢？

由于我们不知道病人血红蛋白的基础值（baseline），所以很难估计失血量。但是，根据CT扫描的盆腔积血，后腹膜积血以及肝周的积血，这个出血量不会小。病人急性失血，加上早晨突然站起来的体位变化，造成了体位性的低血压，最终造成晕厥。从中，我们也认识到每年体检（Annual exam）的重要性。每年的年检即使没有早期查出什么疾病，也可以为从天而降的疾病提供一系列的基础值，进而帮助医生做更好的医疗判断。

一例因哮喘就诊的病人，结果带着卵巢囊肿破裂合并盆腔和后腹膜出血的诊断回家了。这就是病人哮喘背后的故事，或许这也正是导致此次哮喘发作的触发因素（Trigger）。

总结

• 腹痛在临床上有很多花样

• 如果是有明显的压痛请及时就诊
  

• 车要年检、人也要年检！

参考资料：

uptodate

wikipedia

探案妇产，下周日见！