早期乳腺癌如何治疗，听专家如何说！

早期乳腺癌的治疗主要可分为两类：一类是局部治疗，包括早期的保乳手术、前哨淋巴结、区域淋巴结的放疗；第二类则为包括新辅助治疗与辅助治疗在内的全身治疗。

在过去的一年里，有哪些研究成果改变了乳腺癌的局部治疗策略？刚刚落幕的第11届上海国际乳腺癌论坛的年度回顾中，复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科邵志敏教授现场嘉宾带来《改变早期乳腺癌临床实践的重要研究》的精彩演讲，为我们一一回顾：

邵志敏教授学术报告现场

保乳手术：承载着健康与美丽双重砝码的天平

邵教授介绍，近年来，随着BRCA基因检测的普及，以及预防性切除联合I期重建术的推广，全球的保乳手术在早期乳腺癌手术方式中比例呈现缓慢下降趋势。但在我国，由于乳腺癌早期筛查还不够规范，早期就诊率较低，保乳手术的开展率也相应较少，目前仍保持着逐年上升的态势。

保乳手术和全乳切除术孰优孰劣？过去已经有一些临床研究数据证明，两种干预措施在无病生存期、无转移生存期和总生存期上并无差异，而荷兰的一项大数据长程研究结果再一次证明，早期乳腺癌保乳联合放疗不差于甚至优于乳房全切。

该研究从荷兰癌症等级项目中获取了2000年至2004年共37201例原发乳腺癌患者的数据，比较接受新辅助放疗联合保乳术的患者和全乳切除术后患者的10年生存率。入组患者包括T1和T2期乳腺癌患者，N分期仅入组N0和N1，其中接受保乳术的病人占58.4％。

研究结果表明，整体队列中，保乳组的10年总生存率显著优于乳房切除术组，且不同TN分期的亚组结论一致；两组的10年无远处转移生存率无明显差异，但T1N0亚组中，保乳联合放疗的10年无转移生存率显著高于乳房切除术。

这提示我们，对于那些符合保乳适应症的患者，特别是T1分期的患者，直接手术或新辅助治疗后接受保乳，可获得和全乳切除相似、甚至更好的疗效。

阴性切缘：我们的目标是“No ink on tumor”

在保乳手术中，怎样同时保证切缘阴性以及外形的美观，无疑是一个重要的问题。

一项来自丹麦的研究对2000~2009年接受保乳术的11900例单侧浸润性乳腺癌进行了中位4.9年的随访，结果显示，5年和9年的累计同侧乳腺复发率（IBTR）分别为2.4%和5.9%，在切缘阴性的前提下，扩大切缘不会进一步降低IBTR。

现在，多数指南和共识将“墨染切缘处无肿瘤”定义为“阴性切缘”，即“No ink on tumor”。将切除肿瘤的表面分别用不同颜色的染料完整涂抹，再进行病理取材，这对病理科医生提出了更高的要求。

但目前在国内，肿物标本的染色病检还不够普及，需要做进一步推广。

三大癌症专业组织肿瘤外科学会（SSO），美国放射肿瘤学会（ASTRO）和美国临床肿瘤学会共同完成了一项纳入20项研究，7883例患者的新荟萃分析，得出了新的证据，并由此在近期发布了新指南。

该指南认为：2 mm是“足够”的切缘标准，更宽切缘不进一步降低局部复发风险。

发表于新英格兰杂志的论文《A Randomized, Controlled Trial of Cavity Shave Margins in Breast Cancer》中，研究者提出了一种新的保乳手术技术，称之为“残腔切除（Cavity shaving）”，即在做乳房肿瘤切除术时，去除肿瘤周围一部分额外的组织，以提高切除阴性率。采用该技术，切缘阳性率从34％下降到19％，二次手术率从21％下降到10％。

据邵教授介绍，该技术在我国开展还有待于新的研究的证实，但该技术的采用将使相当一部分患者免于二次手术之苦，并可以更快的开始后续系统治疗，具有非常高的临床运用价值。

前哨淋巴结活检--特定人群的减法

美国外科学院肿瘤研究组（ACOSOG）Z0011研究发表后，引发了对于保乳手术后低负荷淋巴结转移是否需要腋下淋巴结清扫或放疗相关的争议。

该试验数据表明，对于有1至2个阳性前哨淋巴结（SLNs）阳性的经乳房肿瘤切除术、放疗（RT）及系统性治疗的乳腺癌患者来说，腋窝淋巴结清扫（ALND）是没有必要的。

局部放疗--特定人群的加法

近期，由ASCO、ASTRO、SSO共同推荐的乳腺癌术后放疗指南在《临床肿瘤杂志（JCO）》上发表。

新指南中，全乳切除术后放疗适应症为：

总结：

乳腺癌的局部治疗，追求精准仍是大趋势：

1、保乳手术安全有效，明确切缘，追求外形；

2、“低危”保乳患者，1-2枚前哨阳性无需补充腋窝局部治疗；

3、“高危”患者腋窝清扫后，放疗野有必要涵盖锁骨上和内乳淋巴结。

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