妊娠晚期胎膜早破孕妇的羊膜腔内灌注
产科术语“胎膜早破”（Premature rupture of membranes，PROM），是指胎膜的破裂发生在临产之前。胎膜早破，临床上大多发生在妊娠37周后，称为“足月胎膜早破”（PROM of term）；倘若发生在妊娠37周前（孕24周至36周），则称为“未足月胎膜早破”（Preterm premature rupture of membranes，PPROM），发生率约为2.0-3.5%。胎膜发生破裂时的孕周越小，围产儿的预后越差。因此，未足月胎膜早破，往往是导致围产儿患病率和死亡率上升的一个主要的因素。给予足月前胎膜早破孕妇羊膜腔内灌注（Amnioinfusion），即向子宫腔内输注溶液，可以补充羊膜腔内的羊水量，目的是促使胎儿发育得更成熟些，以期能使妊娠的结局有所改善。
那么，给未足月胎膜早破（本文以下简称“胎膜早破”）患者行羊膜腔内灌注能否确实降低围产儿和母体的患病率与死亡率、改善妊娠结局？对此，Hofmeyr等撰写了这一专题的系统综述、予以评估。Hofmeyr等检索了2013年12月2日前 Cochrane“妊娠与分娩组”的临床试验注册资料，收集所有对胎膜早破患者给予羊膜腔内灌注与未给予羊膜腔内灌注进行比较的临床试验。由3位综述作者独立审核所收集的临床试验是否符合系统分析入选的要求；再由2位综述作者独立评估所入选试验的质量，并进行数据的提取；所提取的数据均经核对，以确保不出差错。共有5项试验符合系统分析入选的要求，但有一项试验的资料未被应用；只有其中的4项试验（240例）进行了系统分析，其主要结果如下：①经宫颈行羊膜腔内的灌注改善了分娩时胎儿脐动脉pH值，均差（MD）为0.11，95%可信区间（CI）：0.08-0.14（1项试验，61例）；并且减少了分娩时持续性胎儿变异型心率减慢（persistent variable decelerations），相对危险度（RR）为0.52，95%CI：0.30-0.91（1项试验，86例）。②经腹壁行羊膜腔内的灌注降低了新生儿死亡（RR为0.30，95%CI：0.14-0.66；2项试验，94例）、新生儿败血症（RR为0.26，95%CI：0.11-0.61；1项试验, 60例）、肺发育不全（RR为0.22，95%CI：0.06-0.88；1项试验，34例）和母体产后败血症（RR为0.20，95%CI：0.05-0.84；1项试验，60例）。羊膜腔内灌注组的孕妇在羊膜破裂后7天内分娩的可能性也有所下降（RR为0.18，95%CI：0.05-0.70；1项试验，34例）。③上述阳性结果大多出自一项临床试验，且试验中例数的分配是否采用密闭信封也并不清楚；对于所获得的结果，宜谨慎对待。Hofmeyr等认为，系统分析的结果是令人鼓舞的；但由于资料不足、方法学鲁棒性（robustness，意为：抗干扰、稳健的性质）不清楚，实际应用价值受到一定的限制。因此，在“给胎膜早破患者行羊膜腔内灌注”这一措施形成临床常规前，还需积累更多的证据资料。WHO专家评论和总结该系统综述是评估给予未足月胎膜早破孕妇羊膜腔内灌注对妊娠结局（围产儿与母体的患病率、死亡率）的影响。系统分析的结果显示，与不给予灌注进行比较：①经腹壁羊膜腔内的输注可减少新生儿死亡、新生儿感染和肺发育不全，也可减少产后败血症和母体在胎膜破裂后7天内分娩的可能性；但对新生儿出生体重、分娩时孕龄、新生儿入住监护病房以及神经系统并发症等没有影响。②经宫颈羊膜腔内的输注可减少分娩时持续性胎儿变异型心率减慢和改善分娩时胎儿脐动脉pH值；但对剖宫产、Apgar评分低以及新生儿死亡或感染的发生率等没有影响。综述收集了5项临床试验；其中，3项试验是给予经宫颈羊膜腔内的输注与未给予羊膜腔内输注的比较，另2项试验是给予经腹壁羊膜腔内的输注与未给予羊膜腔内输注的比较。然而，进行系统分析的数据仅来自4项临床试验、241例在孕24-36周之间发生胎膜早破的孕妇。系统分析的资料均为临床随机化对照试验。用Grade 分级法评估，新生儿死亡、新生儿败血症和母体产后感染这三项的证据质量为“中等”；新生儿肺发育不全的质量证据为“低”。虽然系统分析显示了给予足月前胎膜早破孕妇羊膜腔内灌注能改善妊娠结局的阳性结果，但因用于分析的临床试验和例数均较少，不足以形成具有临床指导意义的结论。今后的研究需针对综述分析发现的阳性结果、进行较大规模的临床试验。此外，对神经系统后遗症和新生儿发育的评估，需通过长期随访观察后进行。进一步的研究，如能以某一或某阶段孕龄观察羊膜腔内灌注对妊娠结局的影响，可能对临床实践更具有指导意义。文献来源Hofmeyr GJ, Eke AC, Lawrie TA. Amnioinfusion for third trimester preterm premature rupture of membranes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 3. Art. No.: CD000942. DOI: 10.1002/14651858.CD000942.pub3.
WHO Reproductive Health Library. Amnioinfusion for third trimester preterm premature rupture of membranes: RHL summary (last revised 23 May 2016). The WHO Reproductive Health Library; Geneva: World Health Organization.https://extranet.who.int/rhl/topics/preconception-pregnancy-childbirth-and-postpartum-care/pregnancy-complications/prelabour-rupture-membranes/amnioinfusion-third-trimester-preterm-premature-rupture-membranes
华克勤、丰有吉主编. 实用妇产科学（第3版）. 人民卫生出版社，北京，2013年，第158页-161页