BMJ：妊娠期深静脉血栓的诊断与治疗
静脉血栓栓塞包括深静脉血栓形成（deep veinthrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）。DVT时下肢血栓脱落、随循环至肺导致PE。在妊娠期，DVT较PE常见，PE是DVT最严重的并发症，也是发达国家孕产妇死亡的主要原因之一。妊娠相关的DVT与非孕期的DVT相比，其栓塞并发症、血栓后综合征（慢性下肢痛、难治性下肢肿胀、下肢溃疡）的风险明显增加。
妊娠期DVT有多常见？
育龄期女性在妊娠期患静脉血栓栓塞的风险是非妊娠期的4倍；晚孕期风险最高，产后六周风险增加。妊娠期DVT的发生率是1.1/1000次分娩。妊娠相关DVT的风险是妊娠相关PE的3倍。
妊娠期DVT的病理生理学
妊娠期血液处于高凝状态，凝血系统促凝增加，抗凝和纤溶减弱，以此为分娩做准备，但同时也导致血液瘀滞。临产和分娩过程中可能出现盆腔血管的损伤。高凝状态、静脉血液瘀滞、血管损伤共同促进了血栓的形成。
妊娠期DVT多发生于左侧（＞80%），可能是由于增大的子宫压迫了左侧髂静脉。与非孕期女性相比，妊娠期DVT多发生于盆腔静脉系统（＞60%）。
妊娠期DVT如何诊断？
临床表现：孕妇主诉下肢不适感（80-95%）或浮肿（80-88%）；左侧居多。孤立的下腹痛或盆腔痛可能提示有盆腔DVT。临床医生需对妊娠期DVT提高警惕，适时安排合适的诊断性检查以降低栓塞并发症和血栓后综合征（慢性下肢痛、难治性下肢肿胀、下肢溃疡）的风险。在一项病例对照研究中，有42%的妊娠期DVT的患者出现了血栓后综合征。
危险因素：既往无诱因的或雌激素相关的（口服避孕药或妊娠）静脉血栓栓塞病史是产前或产后静脉血栓最强的危险因素。其余的危险因素见表1。一项纳入了1003名患者的系统回顾和meta分析发现，每20名有血栓病史的女性中会有1名在后续妊娠中静脉血栓复发（4.27%，95%CI 1.20%-7.30%）。
辅助检查：妊娠期DVT1。
加压超声检查：加压超声检查将实时的深静脉图像与加压后的图像相结合，是妊娠期DVT评估的一线诊断技术；为了将PE的风险最小化，如有怀疑应尽快检查。建议加压超声检查时包括髂股静脉多普勒超声检查。
单侧下肢的加压超声诊断准确率尚不明确。在一项研究中对226名可疑DVT而加压超声检查阴性的孕期和产后患者进行了随访，发现DVT漏诊率仅1.1%（95%CI 0.3%-4.0%）。此结论尚需更大样本量的研究核实。另外，如果孕妇临床上高度可疑DVT，但单侧下肢的加压超声结果为阴性；或虽然加压超声结果阴性，但检查视野受限或髂、股静脉图像不全，建议复查（第3天、第7天复查，包括髂静脉）。一项前瞻性研究发现，连续复查加压超声明确无DVT的阴性预测值可以达到99.5%（96.9%-100%）。
Wells’评分：行超声检查前用以评估DVT可能性的最常用的临床预测工具（Wells’评分）尚未在妊娠期得到验证。其未将妊娠作为DVT的危险因素，也未考虑到妊娠相关的DVT好发于左侧的情况。目前的循证医学证据和指南都不支持在诊断妊娠期DVT时使用预测性工具。
D-dimer：在非孕人群，D-dimer在诊断静脉血栓栓塞中的效力已经明确。妊娠期D-dimer有生理性的上升，故可能导致假阳性的结果。由于早孕期D-dimer水平可能与孕前水平相近，D-dimer升高可以帮助诊断早孕期DVT，但是此诊断方法尚未经过验证，D-dimer在妊娠期不能作为除外DVT的诊断指标。
磁共振成像或静脉造影：如果怀疑孕妇存在髂血管DVT（尤其出现背痛或半边臀部痛）而加压超声结果阴性，可以考虑借助MRV或静脉造影进行诊断。实际上加压超声检查就已经足够了，因为髂静脉血栓范围通常较为广泛。
妊娠期DVT的治疗
抗凝是治疗的主要部分，低分子肝素（LMWH）是首选药物，但最佳的治疗时间和剂量尚不明确。孕期治疗方案的选择需结合胎儿安全、药代动力学改变、产前和分娩期的出血风险以及分娩镇痛/腰硬联合麻醉的出血风险进行综合评估。
抗凝
与非孕人群一样，孕妇诊断DVT后应立即开始抗凝治疗以避免并发症发生，除非存在抗凝禁忌（如患者大出血风险高、近期行外科手术、肝素诱导的血小板减少症）。
低分子肝素：低分子肝素（LMWH）不通过胎盘也不进入乳汁，是孕期抗凝药物的首选。因在妊娠期药代动力学和安全性证据上的优势，普通肝素已基本被LMWH所替代。孕期通过抗Xa因子检测监测血浆肝素水平仍存在争论，指南推荐只有在体重极轻或极重的孕妇（＜50kg或＞90kg）才使用抗Xa因子检测监测血浆肝素浓度。
基于专家共识的指南推荐妊娠期DVT使用LMWH治疗，至少持续至产后六周，总时长至少三个月；但最佳的治疗时间、疗程、剂量尚不明确。表2列出了妊娠期DVT治疗的具体方案。对于正在使用LMWH的孕妇应该尽早评估分娩方式，将出血或血栓复发的风险降到最低。
维生素K拮抗剂：维生素K拮抗剂（如华法林）可以通过胎盘，与不良妊娠结局如胎儿致畸、流产、胎儿出血等相关。妊娠期有更安全且疗效相似的替代药物，故不建议使用维生素K拮抗剂治疗静脉血栓。肝素和华法林在哺乳期是安全的。
其它抗凝药：不建议在妊娠期使用直接凝血酶抑制剂（达比加群）和Xa因子抑制剂（利伐沙班）治疗静脉血栓。目前有限的高质量证据建议只有在不能使用LMWH（如肝素过敏）的情况下，才考虑使用磺达肝癸（间接Xa因子抑制剂）。
弹力加压袜：建议使用弹力加压袜作为缓解孕期DVT6个RCT共1462名非孕期患者的meta分析显示使用弹力加压袜与对照组相比，并不能预防血栓后综合征（OR 0.56，95%CI 0.27-1.16；36%<269/739>vs 45%<322/723>,P=0.12）。尽管如此，作者表示目前的证据比较有限，后续还需要进一步的研究。
下腔静脉滤器：临床指南和近期的一项纳入了124名孕妇的系统回顾均建议在妊娠期，下腔静脉滤器仅适合暂时性放置，适应症包括：急性静脉栓塞但合并抗凝药物禁忌；近分娩期发生的急性DVT（预防肺栓塞）；足量抗凝治疗的情况下静脉血栓复发。下腔静脉滤器作为一种机械屏障防止血栓的播散，通常由放射介入科医师经由静脉入路放置。一项纳入70名患者的单中心、回顾性研究显示滤器放置在肾静脉以上与肾静脉以下者，其并发症几率是相近的，意味着此操作可以由有经验的医师安全地实施。
妊娠期DVT患者的后续管理与治疗
转诊
诊断DVT明确的孕妇建议转诊给专业的医疗团队，团队内包括血液科、有孕妇诊疗经验的呼吸内科和产科医师。非孕妇人群的数据显示，DVT患者使用LMWH治疗时，与住院相比，门诊随诊是合理可靠的，且不增加静脉血栓复发、大出血和死亡的风险。
如DVT面积较大或病情复杂，合并肺栓塞、有出血风险或出现肾衰竭，以及不能进行皮下注射的患者，应收住院治疗。
围产期及分娩期治疗
妊娠期DVT的治疗取决于DVT发生时的孕周大小。表3提供了相关的治疗建议，但不同的医疗机构实施可能不同。
后续妊娠
妊娠期发生DVT的患者后续妊娠再次发生血栓的风险会增加。建议这些女性避免服用雌激素类避孕药。
文献引自：Khan F, Vaillancourt C, Bourjeily G.Diagnosis and management of deep vein thrombosis in pregnancy. BMJ, 2017,357:j2344.