乳腺良性疾病之做与不做~美国16所权威机构联合发声！｜世界乳腺癌防治宣传日

今天是一年一度的世界乳腺癌防治宣传日，来聊聊良性乳腺疾病的明智选择。

作者丨祝旭龙

来源丨医学界肿瘤频道

高达50%的女性患有乳腺良性疾病，与乳腺癌不同，乳腺良性疾病缺乏高质量的临床试验证据来指导治疗。2018年7月2日，《肿瘤外科学年鉴》在线发表了一篇名为“乳腺良性疾病的选择：美国乳腺外科医师协会（ASBrS）发出倡议响应美国内科医学委员会（ABIM）‘明智选择’运动”的文章。

该文由哥伦比亚大学医学中心乳腺外科学部、印第安纳大学、奥克兰湾区乳腺外科医师协会、路易斯维尔诺顿外科医师协会、安妮阿伦德尔医疗中心、梅奥医学中心、杜克大学等16所权威机构的专家们共同起草。

“明智选择运动”由ABIM发起，通过促进患者与医生之间的沟通，指出现存一些不必要的检查及操作。ASBrS患者安全与质量委员会（PSQC）也参加了明智选择运动，旨在规范乳腺良性疾病的管理问题。

PSQC征求最初的候选条目，委员会的外科医师提交各种临床实际措施，通过两轮改良的德尔菲法进行排名。ASBrS批准最终的清单，并且得到ABIM的审阅。

最终确定5项措施概括如下：

• 不常规切除无症状患者的乳腺假血管瘤样间质增生区域；

• 不常规切除经活检证实且小于2cm的乳腺纤维腺瘤；

• 不常规手术切开乳腺脓肿，应首先尝试经皮抽吸；

• 对于预期寿命少于五年的无症状患者，不常规进行乳腺钼靶筛查；

• 不常规引流无痛性乳腺囊肿。

患者可以通过互联网很容易地查阅这项“乳腺良性疾病明智选择”，以便对他们的决策提供帮助。

候选条目

（PS 一定意义上代表了许多美国同行所认同的观点）

1. 除非具有临床感染的证据，否则不需要培养乳头分泌物。

2. 除非临床可疑，否则不需要将乳腺囊肿囊液送细胞学检查。

3. 和你的初级保健医生谈谈如何改善生活方式，可以降低患乳腺癌的患病风险，也可改善你的整体健康状况。

4. 除非高度疑癌，否则不要给孕妇或哺乳期妇女做乳腺钼靶。

5. 对于预期寿命少于五年的无症状患者，不常规进行乳腺钼靶筛查。

6. 不要因为没有家族史或其他危险因素，就认为自己没有患乳腺癌的风险。大多数乳腺癌患者不存在可识别的危险因素。

7. 不常规抽吸无症状、临床及影像无特殊的乳腺囊肿。

8. 不要总是在全麻下做乳腺良性疾病手术。

9. 不对生理性乳头溢液的女性做诊断性的乳房评估。

10. 不常规手术切开乳腺脓肿，应首先尝试经皮抽吸。

11. 不要手术切除囊性乳腺增生的疼痛区域。

12. 不常规切除经活检证实且小于2cm的乳腺纤维腺瘤。

13. 不常规切除副乳。

14. 不常规切除病理证实的、未见异形的导管内乳头状瘤。

15. 如果发现任何一侧乳房出现持续的变化，即使近期做过乳腺影像学检查，也不要默认它是良性病变，应该咨询初级保健医生或乳腺病专家。

16. 对于乳头溢液的女性，不需要常规测定催乳素或做甲状腺检查。

17. 不对乳房发育的年轻男性做钼靶、活检或激素检测。

18. 不常规切除无症状患者的乳腺假血管瘤样间质增生（PASH）区域。

19. 不要将乳腺红外线检查作为诊断性检查。

20. 对于良性乳腺疾病的手术不能滥用麻醉剂。

21. 不要常规对乳腺良性疾病进行每半年或无限期的随访。

22. 即使曾经患过乳腺囊肿或纤维腺瘤，不要认为新发的乳腺肿块就一定是良性。

23. 即使钼靶检查显示正常，也不要认为单侧乳房的持续变化并不严重。

24. 不要常规切除（你认为的）乳腺高风险病变。

25. 不要特意获取乳头分泌物，以作为常规的检查项目（例如，常规查体过程中不要用力挤压乳头）。

26. 如果不太可能产生可操作的结果，便不做基因检测。

27. 不常规手术切开乳腺脓肿，应首先尝试经皮抽吸。（原文与第3条重复）

28. 如果不太能帮助医生解决其他影像学不能解释的问题，就不要做乳腺核磁共振检查。

最终的推荐条目与相关的解释

1. 不常规切除无症状患者的乳腺假血管瘤样间质增生（PASH）区域。

PASH是乳房组织的良性增生性病变，通常表现为触诊包块或钼靶筛查所见的腺体异常。激素可能是其致病的病因，因为大多数病例都发生在绝经前妇女或接受激素替代治疗的绝经后妇女。以往的治疗中，大多数的PASH都是在患者手术切除后被诊断出来，但是在目前影像检查和病理诊断水平大大改善的时代，空心针穿刺活检就足以诊断该病。对于那些没有症状并且影像学低危的患者，可以避免常规的手术切除。

2. 不常规切除经活检证实且小于2cm的乳腺纤维腺瘤。

纤维腺瘤是最常见的乳腺良性肿瘤，占所有乳房活检的一半。它们通常表现为坚韧的、较局限的肿块，在超声上表现为低回声。纤维腺瘤与激素相关，因为它们可能会随着激素的变化而变化，而在更年期后逐渐退化。虽然患者普遍会担心肿块的良恶性，但真正的恶变几率是极其罕见的，有两个大型临床研究已经证实这个观点。

Hubbard等人观察了723名接受纤维腺瘤手术切除的患者，无一例发现浸润癌或原位癌。在Kuijper等人观察的396名纤维腺瘤手术患者中，只有5例发现原位癌，但没有侵袭性癌。

当遇见较大的、不断增长的病变时，可以考虑手术切除，以排除叶状肿瘤，因为空心针活检可能无法明确区分这两者。但在统计实际切除的病例后，发现叶状肿瘤的真实发生率并不高（0.8%-9%）。外科医生可以借助一些临床病理特征判定手术切除的必要性，包括年纪偏长或肿瘤大于2厘米。此外，患者的一些特征和症状也可以影响是否手术。

3. 不常规手术切开乳腺脓肿，应首先尝试经皮抽吸。

乳腺脓肿通常可以根据临床表现分为哺乳期和非哺乳期。有1%-24%的哺乳期妇女出现乳腺脓肿，通常在分娩12周内或断奶时发病。哺乳期乳腺脓肿一般发生在乳房的边缘，而非哺乳期的脓肿通常发生在乳晕周围，其发病与肥胖和吸烟有关。

不管病因是什么，口服抗生素通常是一线治疗方案。金黄色葡萄球菌是最常见的致病体，传统上用双氯青霉素或第一代头孢菌素治疗。随着社区获得性耐甲氧西林菌株（MRSA）的感染率不断上升，有时可以考虑使用克林霉素或磺胺类甲氧苄氨嘧啶，来扩大抗菌覆盖范围。非哺乳期乳腺脓肿的治疗可能还需要照顾到其它的病原体，比如厌氧菌。

对于那些单独使用抗生素没有解决问题的患者，应该接受经皮穿刺抽脓还是手术切开引流存在一定的争议。手术引流(I&D)明确直观地解决了症状，但并非没有缺点。在一项随机对照试验中，入组45名乳腺脓肿患者，与经皮穿刺相比，接受手术引流导致70%的患者出现难看的瘢痕或凹陷，且延长了治愈的时间（20天对45天）。

这些有关乳腺脓肿的研究显示，大多数接受治疗的患者（54%-100%），都希望能在不做手术的前提下治愈疾病，最好不需要进行全身麻醉、不需要经常更换衣服以及中断哺乳。这应该是对脓肿患者进行管理的一般选择。脓腔直径大于5厘米、多房脓肿、就诊较迟的脓肿（大于6天）以及脓量较大的患者，进行单纯经皮穿刺治疗可能出现失败，可以作为手术干预的适应征。

4. 对于预期寿命少于五年的无症状患者，不常规进行乳腺钼靶筛查。

多项研究显示，乳腺钼靶筛查的出现，使得乳腺癌相关死亡率降低了20%。钼靶筛查的好处是，能够在淋巴结大量转移之前发现小肿瘤，提高了保乳率，甚至使部分患者避免了化疗。

乳腺癌的发病率随着年龄的增长而增加，但是钼靶筛查是否能给老年人群带来真正的获益尚不可知，因为74岁以上的女性经常被排除在临床试验之外。可以预料到，筛查性乳房拍片带来的并发症越多，患者的获益就越少。据估计，在老年女性中发现的癌症有30%其实是“过度诊断”，因为这些患者没有症状，而且肿瘤与其寿命并不直接相关。此外，越年老的患者，其乳腺癌的组织类型风险越低（例如，ER+，HER2/neu-，乳头状或粘液癌亚型）。

钼靶筛查的敏感性随着年龄的增长而增加，但是并非没有风险；12%-27%接受钼靶筛查的女性出现假阳性结果，导致10%-20%的乳腺良性疾病患者接受活检。

关于钼靶筛查的起始年龄和间隔时间（1年还是2年），各大组织（美国放射学会、乳腺影像学学会、美国癌症协会、美国预防服务工作组）的推荐不尽相同。虽然没有一个学会的推荐中提及什么年龄应该停止筛查，但是人们一致认为，在决定是否继续筛查时，医生必须考虑到患者是否还存在其它高死亡率的疾病。

目前被接受的观点是，女性至少应该有5-10年的预期寿命，才会从钼靶筛查中获益。目前有很多预测模型可以在网站上找到，如ePrognosis网站上的模型，可以估算一个女性的预期寿命，决策辅助工具也可以帮助患者评估一些诊疗的价值。医患交流应该尽早进行，以便充分地告知患者筛查的风险和益处。

5. 不常规引流无痛性乳腺囊肿。

乳腺囊肿非常常见，患病率为50%-90%。它们通常是无症状的，表现为可触及的肿块，或在乳腺钼靶检查中被发现。囊肿多见于三四十岁的女性，这个年龄的激素水平处于顶峰，而囊肿的大小也可以随着月经周期变化。

超声是首选的检查方式。单纯的囊肿常是局限的、无回声的、其后出现增强。单纯无症状的囊肿是不需要处理的。囊肿的自然病程是循环发展到退化，69%的乳腺囊肿在5年内被吸收。复杂一些的囊肿包括：囊实性的、厚壁的、内有分隔的，这些情况有时可能需要细针抽吸或粗针活检。

背景

“明智选择运动”

ABIM的“明智选择运动”旨在鼓励医生及患者对于潜在不必要的检查或治疗措施展开探讨。据估计，在美国有大约30%的医疗花费是没有价值的。“明智选择运动”的目标之一就是去聚焦特定的诊疗措施，进而促生更高质量的医疗护理。从2012年始建之初，众多的专业组织便加入进来，制定适合相关领域的清单。此外，这项运动的结果已经以多种形式被采纳为国际标准，改变关键的临床实践。ASBrS曾经便加入过这项运动，并制定了“乳腺癌的明智选择”。

乳腺良性疾病

良性乳腺疾病患者对于外科诊所的投诉占比很大，因为与乳腺癌不同，良性乳腺疾病的治疗没有高质量的临床试验证据做依托，而经常是根据个案分析、回顾性的综述或者医生的经验进行临床决策。ASBrS选择了这一主题，就是看中乳腺良性疾病可能存在潜在的不必要的治疗措施，通过医患之间的沟通来避免进行这些治疗。

评选方法

ASBrS是美国乳腺外科医师最主要的领导组织，始建于1995年，目前有超过3000名委员组成。在接收ABIM“明智选择运动”的通知和支持后，协会的PSQC选择将乳腺良性疾病管理作为参与运动的议题。与该运动以往议题的评选方法一致，本次评选也利用了改良的德尔菲法。委员会从委员当中征求最初的候选措施，这些措施必须确保符合“明智选择运动”的目标。委员们会获得“明智选择运动”完整的说明，包括“裁减不必要检查和治疗”的目标。这些推荐的制定，应该参考相应包含“适度、浪费、价值”等关键词的出版物、临床研究、Meta分析等。投票是一个李克特式的量表，包含下面的说明描述：

• 从1到9对每项指标打分，1代表最低，9代表最高；

  
  

• 每个打分者都要严格作为独立的个体，不要预估其他专家可能给的分数，而故意改变预期给分做平衡。（例如你准备打4分，但是认为小组其他成员可能会给一个过高的分数，你仍然要打4分，而不是1/2/3分去拉低平均值）；

  
  

• 每个打分者的层次以及所在的医院等级不同，但是打分过程中个人的判断就是给分的标准，每个专家不一定要追求分数相近，因为这些分数要能体现各种条件、各种角度。

给出28个候选条目后，委员们于2016年10月和2016年12月进行两轮的评分，第一轮评分的结果对所有成员可见，并可以进行一定的讨论，后进行第二轮评分，评分一定到本着广泛适用的原则进行。最终选出的5个条目会通过电子邮件发给整个PSQC，以进行进一步的审查，于2017年2月8日进行了最后一轮的讨论。

评出的5条名单得到了ASBrS董事会的批准后提交给ABIM，ABIM提供了反馈，认为其中的两项措施不符合明智选择的主旨。随后，前几轮排名中最符合这一要求的两项指标被加入进来。最终的5个条目提交给了ABIM和ASBrS董事会，两个实体都批准了这一最终名单。

专栏作者往期文章

（本文为医学界肿瘤频道原创文章，转载需经授权并标明作者和来源。）