应小燕教授：妇科手术中的出血及处理

【编者按】盆腔出血是患者行妇科手术时潜在的并发症。大多盆腔出血发生在难度较大的手术，如：严重粘连的盆腔子宫内膜异位症、阔韧带肌瘤或大的宫颈肌瘤摘除术、根治性子宫切除术及后腹膜淋巴结切除术等。在本文中应小燕教授对妇科手术出血的原因、处理加以讲解，希望对广大妇产科同仁有所助益。

【专家简介】应小燕，女，主任医师，教授，博士生导师，南京医科大学第二附属医院东院副院长，妇产科主任, 2004年完成美国耶鲁大学医学院四年博士后研究后回国。近十年来致力于妇产科微创手术，擅长各类腔镜手术，例如不孕不育微创手术，腹腔镜下巨大子宫切除术，全腹腔镜下回肠代阴道手术，腹腔镜下宫颈环扎术，腹腔镜下盆腔、腹主动脉旁淋巴结清扫术等。

中华医学会妇产科学分会回顾性分析了1990—1999年21家医院的85805例妇科肿瘤手术病例，术中出血量1000ml者共683例，出血发生率平均为0.80%。其中，卵巢恶性肿瘤占42.31%，子宫颈癌出血占28.71%，子宫内膜癌占16.11%，阴道手术仅为0.88%，经腹广泛子宫切除手术和卵巢癌肿瘤细胞减灭术的出血发生率分别为43.5%和42.31%。

一、妇科手术出血原因

1．出血原因

妇科手术常见的出血原因主要有盆腔大血管损伤、盆腔静脉丛损伤、肿瘤床或剥离面大出血等。

盆腔大血管损伤 常发生盆腔脏器广泛粘连，界限清楚，或因盆腔血管受占位性病变挤压，走形发生改变。在此情况下，如术者盲目分离或强行牵扯肿块，可将盆腔大血管损伤。行后腹膜淋巴结切除术时，若术者对盆腔解剖不够熟悉或操作不当，可发生血管损伤，尤其是大静脉损伤，常见的损伤部位有髂总静脉、髂内静脉等。有时因小血管处理不当，盲目钳夹也可伤及附近的主干血管。

盆腔静脉丛损伤 多见于宫颈癌根治术，当盆腔暴露不满意时，在切除盆腔淋巴结，特别是骶前淋巴结、闭孔淋巴结、子宫主韧带时容易损伤盆腔静脉丛，引起大出血。

肿瘤床或剥离面大出血 如妇科恶性肿瘤伴周围组织浸润、后腹膜肿瘤等，强行分离时可发生难以控制的出血。

2．妇科手术出血的相关因素

妇科手术出血相关因素主要包括5个方面：（1）患者状况：恶性肿瘤临床期别的早晚与术中血管损伤及出血有直接关系。（2）肥胖患者由于术野暴露困难，术中易出血。（3）有出血倾向的患者也是术中出血的因素之一。（4）手术时机：在放疗或化疗4～6周内由于组织充血、水肿，手术易发生创面渗血；月经期或妊娠期由于盆腔充血、血管扩张也易出血。（5）术者素质及术者对术野解剖关系的熟悉程度也是术中出血的因素之一。

3．好发部位

据统计，出血最常发生部位依次为手术创面广泛渗血（占56.22%）、子宫颈旁（占15.71%）和韧带区（占12.14%）。根治性子宫切除术下推膀胱及输尿管时最易出血，此处血管丛极其丰富，解剖间隙分离清楚与否至关重要。主韧带中含有较大的血管，术中不慎可导致较凶猛的出血，不易处理。在清扫闭孔淋巴结时，如果超过闭孔神经水平，易损伤闭孔区、骶前血管丛导致大量渗血。在清扫髂血管区淋巴结时易撕裂血管的小分支导致出血，若操作不慎可撕裂髂内、外静脉分叉处导致大出血。腹主动脉、下腔静脉间有丰富的血管分支且压力大，切除腹主动脉旁淋巴结时操作不慎可导致出血。盆底静脉丛丰富，在行腹膜后或骶前肿瘤手术时易发生损伤导致广泛渗血。且同一病例可同时发生不同部位血管损伤和出血。

二、妇科手术出血处理

术中发生血管损伤、出血时，术者必须镇定，不可慌乱，更不能盲目钳夹和电凝，否则有可能造成更严重的损伤或出血。

1.小血管损伤出血或创面渗血

先用盐水纱布压迫止血，切勿盲目钳夹。压迫3～5 min或电凝止血，出血多可停止。或用电凝止血，如小动脉出血时，若能看清血管断端，用止血钳准确夹住后，轻轻提起予以结扎；若断端回缩，则小心钳夹出血组织，用1号或4号线缝扎。

2.大血管损伤出血

如髂内外动静脉损伤，出血汹涌，术者必须沉着冷静，立即用纱布垫紧压出血部位，同时做好缝合血管和快速输血补液的准备，待一切就绪后，再一遍将压迫的纱布垫慢慢移开，一边吸净术野的血液，以便准确了解出血部位、损伤的是动脉还是静脉以及破口大小等。破口不大者，可用1号丝线缝扎或4～5号普利林线，若不能止血，将缝扎线轻轻提起作为牵引，以减少破口出血，再缝第2针。破口较大时可先用手指压迫该血管的近端（动脉损伤）或远端（静脉损伤），暂时控制出血，看清破口后用心耳钳或动脉侧壁钳在破口的上下方1～1.5 cm处夹住血管，缝合破口。此时常需要一个包括血管外科在内的有效团队，来保证快速有效的止血。多数情况需要外科血管缝合止血。

3.损伤盆腔静脉

由于出血部位深，术野暴露不满意，尤其是肥胖患者，缝扎止血十分困难时，可先行双侧髂内动脉结扎或暂时阻断辅助动脉下段，使盆腔出血明显减少，看准出血部位后将其钳夹，再小心缝扎止血。结扎髂内动脉前，应认准血管，分离血管周围组织后，至少在髂总动脉分叉下2 cm处结扎，以免误伤髂内静脉和结扎髂内动脉后面的分支，如结扎了后者可导致臀肌皮肤和皮下组织的缺血坏死。用7号丝线双次结扎（间距1 cm），不剪断。有报道称，通过结扎双侧髂内动脉控制盆腔出血的成功率为40%～100%。但由于盆腔血供存在广泛的间接循环，结扎了双侧髂内动脉，可以改变血供丛动脉系统流向静脉系统，但盆腔的主要血供仍有强大的间接循环支持，术者在评估和控制出血时必须充分意识到这点。

阻断腹主动脉下段血流，需准备长500px宽橡皮管和棉带各1根，于腹主动脉下段（相当于4～5腰椎处）游离50px，棉带绕过动脉后，将棉带两端同时穿过橡皮管、抽紧棉带使橡皮管一端压迫腹主动脉，阻断血流。一般阻断20min后应放松一次，以免远端组织缺血坏死。

当所有的止血方法均无效，尤其有凝血障碍时，可采用简单的压迫止血法，即将很多止血海绵装入，压迫在创面48h后再次开腹将其取出。采用这种方法时，应注意避免在下腔静脉上施加过大的压力，以防引起肾功能不全。国内也有采取纱条填塞盆腔压迫止血的方法：用宽150px的子宫纱条1～2根，丛盆底出血处开始，紧紧填塞盆腔，纱条的末端置于腹壁切口外。如填塞2根纱条，则位于上方的纱条应予标记。48h后依上下次序取出纱条，并做好可能再次大出血的急救准备。

4.骶前区域血管损伤出血

由于骶骨静脉丛不仅来源于侧面和中间的骶静脉，而且也来源于椎骨体静脉，这些静脉壁薄，互相混合开放，故一旦出血，往往血量汹涌，采用压迫、缝扎结扎或髂内动脉结扎常难以奏效。当骶前静脉丛出血时，立即压迫填塞5～7 min，若出血持续存在，据报道有两种方法可供选择：金属钉直接按压在骶前筋膜出血区直到骶骨，或直接钉在每个出血骶骨孔上，另一方法为用骨腊咬合在出血筋膜上。

5.损伤闭孔静脉丛

在行闭孔淋巴切除术时，闭孔窝内位于闭孔神经上方的闭孔动脉或静脉甚至丰富的盆底静脉丛损伤，也可导致大量的出血。在采取任何止血措施时，切不可盲目，需要视闭孔神经，以防损伤神经。动脉出血有跳动性特点，因此容易辨认、结扎。静脉出血量不大时，海绵压迫常可控制止血，出血量大或流速快时，需要缝扎或用止血夹；若静脉已缩回到闭孔内，由于闭孔是由覆盖在闭孔内肌上的筋膜形成的，不是骨性的，故可扩大闭孔，结扎闭孔静脉断端。

6.急性盆腔出血

可通过盆腔血管动脉栓塞治疗止血。通过血管显影可区分出出血的血管，并填塞各种止血的材料，当然这种方法在处理急性动脉出血的疗效优于静脉出血。

7.腹腔镜手术时出血

镜下手术时可发生腹壁血管损伤。这种损伤多发生在形成气腹或放置首个trocar时，常通过trocar部位的出血得以诊断。损伤浅表的腹部血管可引起皮下或肌肉内出血，许多方法可控制腹壁血管出血，包括以12-Fr福氏导尿管穿过trocar口压迫止血；全层贯穿缝合trocar口两段以结扎损伤的血管；或通过腹壁双极电凝血管等。放置侧面trocar前，通过透视法或直接观察法确定血管所在部位，从而避免腹部血管的损伤。CT造影发现这些血管位于腹中线外4～8 cm，多数位于侧面在耻骨水平、中间在脐部与耻骨中点的部位，穿刺时应避开这些部位。

腹腔镜内血管的损伤情形同开腹手术，但多发生在腹腔镜手术经验欠佳的术者，且以右侧髂血管的损伤最常见。一旦发现腹腔内大血管损伤时，立即钳夹止血，然后缝合，如果腹腔镜下操作不熟练，应该转成剖腹探查手术，并采用合适的血管外科技术止血，以尽量降低发病率和死亡率。Meta分析发现，开放式和闭合式腹腔手术在血管损伤发病率上无显著差异。

8.盆腔血管介入治疗

盆腔大面积渗血或出血点不明。

综上所述，妇科手术出血是常见的，一旦发生，首先要镇静，然后选择合适的紧急处理措施。