患儿呻吟、气促伴发绀，病因是？
1. 首先来看 1 个病例
患儿，男，10 分钟，因「呻吟、气促伴发绀 10 分钟」入院。
患儿系其母孕 2 产 1，出生胎龄 39+2 周，因「胎膜早破 1 天余、胎儿窘迫、双子宫畸形」剖宫产出生，出生体重 3.25 kg，羊水 III 度粪染，量约 500 ml，脐带黄染，胎盘、胎膜娩出完整，Apgar 评分 1 分钟 9 分，5 分钟 6 分（肤色、呼吸、肌张力、反应各扣 1 分），10 分钟 6 分。生后出现呻吟、气促，伴口唇及四肢末端发绀，口吐泡沫，转 NICU 治疗。
患儿自出生以来，无抽搐，胎粪及小便未排。
查体：T 36.7℃，R 62 次/分，P 135 次/分，BP 59/32（40）mmHg，头罩吸氧下右上肢血氧饱和度 81%，下肢血氧饱和度 60%，Wt 3.17kg。反应差，哭声弱，全身皮肤、外耳道、甲床可见胎粪污染，全身皮肤苍白，四肢末端发绀，未见皮疹及出血点，前囟平软，双侧瞳孔等圆等大，直径约 2.5mm，对光反射灵敏，口唇发绀。胸廓饱满，呼吸急促，不规则，三凹征阳性，双肺呼吸音略低，可闻及少许粗湿性啰音。心率 135 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，肝脾肋下未触及，肠鸣音弱。脐带已结扎，无渗血。四肢肌张力稍低，原始反射减弱。
入院后完善相关检查：
胸片：双肺野透亮度降低，双肺纹理模糊不清，双肺野可见弥漫分布斑点片状、斑片状模糊密度增高影，双肺门影增浓模糊，纵膈大致居中，气管插管头端约位于 T3 椎体水平，心影未见异常，双侧膈面模糊，双侧肋膈角稍模糊，上消化道见胃管影。
床边心脏彩超：动脉导管未闭（右向左分流）；房间隔中部左向右分流，考虑卵圆孔未闭可能；肺动脉高压，肺动脉收缩压 50 mmHg；射血分数 EF 65%，心功能正常范围内。
床边血气分析：pH 6.911，PCO2 84.5 mmHg，PO2 45 mmHg，BE -16.1 mmol/L，HCO3- 16.6 mmol/L，SaO2 51%。
入院诊断：（1）胎粪吸入综合征；（2）新生儿持续性肺动脉高压；（3）新生儿窒息；（4）酸中毒；（5）新生儿败血症可能。
治疗：入院后予保暖、心电监护、禁食、气管插管+高频振荡呼吸机辅助呼吸、气道内滴注猪肺磷脂注射液改善呼吸功能、NO 吸入降低肺血管阻力、硫酸镁解痉解除肺动脉高压、头孢他啶抗感染、镇静减少人机对抗、补液及对症支持治疗。
2. 什么是胎粪吸入综合症？
胎粪吸入综合征（MAS）是胎儿在宫内或分娩时吸入混有胎粪的羊水，导致呼吸道和肺泡机械性阻塞、肺泡表面活性物质失活和肺组织化学性炎症，生后出现以呼吸窘迫为主，同时伴有其他脏器受损的一组综合征。
3. 临床表现有哪些？
MAS 常见于足月儿或过期产儿，多有宫内窘迫史和（或）出生窒息史。
（1）吸入混有胎粪的羊水
是诊断的必备条件，包括 ① 分娩时可见羊水混胎粪；② 患儿皮肤、脐带和指、趾甲床留有胎粪污染的痕迹；③ 口、鼻腔吸引物中含有胎粪；④ 气管插管时声门处或气管内吸引物可见胎粪。
（2）呼吸系统表现
- 症状：生后开始出现呼吸窘迫，12～24 小时随胎粪吸入远端气道，症状及体征更为明显，表现为呼吸急促（>60 次/分）、发绀、呻吟、鼻翼煽动、吸气性三凹征。
- 体征：肺部过度充气的表现，表现为胸廓前后径增大似桶状胸，听诊可闻及啰音。
注：MAS 可并发新生儿持续性肺动脉高压（PPHN）、肺气漏、红细胞增多症、低血糖、低钙血症、新生儿缺氧缺血性脑病、多器官功能障碍及肺出血等。
4. 辅助检查有哪些？
- 胸部 X 线检查：肺斑片影伴肺气肿，由于过度充气使横隔平坦，重症者可出现大片肺不张、继发性肺损伤或继发性 PS 缺乏所致的肺萎陷表现，可并发纵膈气肿、气胸等气漏。（上述 X 线片表现在生后 12～24 小时最为明显）
- 动脉血气分析：pH 值下降，PaO2 降低，PaCO2 升高。
最终诊断依据：足月儿或过期产儿 + 有明确的吸入混有胎粪的羊水病史 + 生后不久出现呼吸窘迫 + 胸部 X 线改变。
5. 如何治疗？
（1）对羊水有污染的新生儿的处理
目前不再建议常规对羊水有污染、刚娩出的新生儿做口咽或鼻咽的吸引。此外，关于 MAS 患儿分娩后是否行气管插管吸引胎粪，目前认为取决于新生儿是否有活力（有活力的标准：呼吸运动好，肌张力正常，心率>100 次/分，反之则判定为无活力），对羊水有污染且无活力的新生儿，应立即行气管插管吸引胎粪，而对有活力的新生儿则不再进行常规气管内吸引。
（2）肺泡表面活性物质（PS）的应用
胎粪中的某些成分能抑制 PS 活性，在 MAS 病人中，容易继发肺表面活性物质失活，所以在应用肺表面活性物质后可以复张更多的肺泡，改善氧合，剂量一般给予 200 mg/kg。
（3）机械通气治疗
① 当 FiO2>0.4 时可用 CPAP 治疗，一般压力调节为 4～5 cmH2O。当肺部查体或 X 线提示有过度充气表现时，应慎用，否则因 CPAP 加重肺内气体潴留，诱发肺气漏的发生。
② 当 PaO2<50 mmHg，PaCO2>60 mmHg 时是 MAS 的机械通气指征，常频呼吸机初调参数一般为 PIP（吸气峰压）20～25 cmH2O，PEEP（呼气末正压）3～6 cmH2O，呼吸频率 20～25 次/分，吸气时间 0.4～0.5秒，潮气量 4～6 ml/kg。
③ 对于常频机械通气（CMV）治疗无效或有气漏，如气胸、间质性肺气肿者，可使用高频振荡通气（HFOV），初调参数一般为：平均气道压（MAP）高于 CMV 时 2～3 cmH2O，对于肺气漏综合征患儿，MAP 设置与 CMV 相同；吸气时间百分比 33%；频率 10～15Hz，一般体重越小，设置频率越高；振幅可根据胸廓起伏及 PCO2 而调定，初调值可设为 MAP 的 2 倍。
（4）新生儿持续性肺动脉高压（PPHN）治疗
MAS 患儿容易并发 PPHN，出现动脉导管水平的右向左分流，导致严重低氧血症。MAS 患儿，当右上肢（动脉导管开口前）与下肢（动脉导管开口后）动脉血氧分压差>10～20 mmHg 或经皮血氧饱和度差值（SaO2）>10%，表明存在导管水平右向左分流，提示 PPHN。
① 一氧化氮吸入（iNO）：NO 是内皮依赖性血管舒张因子，具有强大的扩张血管作用，吸入 NO 可显著降低肺动脉压力及吸氧浓度，从而改善氧合，而对体循环压力无明显影响。常用初始剂量是 20ppm，如氧合稳定，可在 12～24h 后逐步撤离 NO。iNO 应逐渐撤离，可通过每 4 小时降低 5ppm，在已达 5ppm 时，每 2～4 小时降低 1ppm，为减少 iNO 停用后的反跳，可降至 1ppm 再撤离。
② 硫酸镁（MgSO4）：负荷量 200 mg/kg，用蒸馏水稀释成 10% 浓度，30min 内静脉滴注，然后给予维持量 20～50mg/（kg.h）静脉点滴维持。
吴琳等在一氧化氮和硫酸镁治疗新生儿肺动脉高压的疗效观察中发现 NO 吸入和 MgSO4 静脉滴注均可有效治疗 PPHN，但 NO 吸入起效更迅速，且具有高度肺血管选择性 [7]。
（5）抗菌药物的应用
对目前是否预防性应用抗菌药物仍存在争议，但有继发细菌感染者，常选择广谱抗菌药物，并进一步根据血、气管内吸引物细菌培养及药敏结果调整。
（6）其他
① 限制液体入量：严重 MAS 常伴有脑水肿、肺水肿或心力衰竭，应适当限制液体入量；② 维持正常循环；③ 镇静剂及肌松剂：用于较大的新生儿，可减轻患儿呼吸肌对抗及活瓣效应引起的过度通气，减少肺气漏发生；④ 保温，满足热卡需要，维持血糖和电解质正常等。
编辑：周萌萌
题图来源：Shutterstock
参考文献
[1] 邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕. 实用新生儿学. 第 4 版 [M]. 北京：人民卫生出版社，2011：398-401.
[2] 桂永浩，薛辛东. 儿科学. 第 3 版 [M]. 北京：人民卫生出版社，2016：115-118.
[3] 马海燕，刘翠青. 胎粪吸入综合征治疗研究进展 [J]. 中国新生儿科杂志，2009，24（1）：57-59.
[4] 王六超，农绍汉. 新生儿胎粪吸入综合征的治疗进展 [J]. 医学综述，2014，20（22）：4160-4162.
[5] 杨彤，沈琪，黄献文. 肺表面活性物质治疗新生儿胎粪吸入综合征的系统评价 [J]. 中国实用儿科杂志，2010，25（3）：220-226.
[6] 中华医学会儿科学分会新生儿学组. 新生儿肺动脉高压诊治专家共识 [J]. 中华儿科杂志，2017，55(3)：163-168.
[7] 吴琳，黄国英，林其珊，等. 一氧化氮和硫酸镁治疗新生儿肺动脉高压的疗效观察 [J]. 中华全科医师杂志，2003，2(2)：91-94.
[8]《中华儿科杂志》编辑委员会, 中华医学会儿科学分会新生儿学组. 新生儿机械通气常规 [J]. 中华儿科杂志，2015，53（5）：327-330.