李笑天教授：妊娠期高血压危象（2.0）
目前，妊娠高血压疾病是导致孕产妇死亡的主要疾病之一。基于循证医学证据，妊娠和产后高血压疾病的主要特征为：妊娠相关的高血压起病急、没有先兆，发展迅速，病情重，类似于内科中的“高血压危象”。近年来，其临床处理发生变化，尤其是降压治疗。复旦大学附属妇产科医院李笑天教授在本文中对妊娠期高血压危象的概念、管理和处理策略给予系统性阐述，让人受益匪浅！
一、概念
1.高血压危象
高血压危象的曾用名为恶性高血压，包括紧急状态和急症两个概念。高血压紧急状态是指患者血压升高，≥180/120mmHg，有神经或心肺的临床症状，但没有终末器官损害。高血压急症是指在紧急状态的基础上，同时伴有终末器官的损害，包括高血压脑病、颅内出血、脑梗死、主动脉夹层、急性心肌梗死、肺水肿伴呼吸衰竭、先兆子痫/子痫前期等。区分两者之间的概念非常重要。流行病学数据研究显示，高血压患者中约1%-2%发生高血压危象，其中76%为紧急状态，24%为急症。
高血压紧急状态和急症的临床处理存在差别。高血压紧急状态需要缓慢降压，降价在24-48小时内完成，首选口服治疗。高血压急症需要马上降低血压，以降低死亡的风险，首选静脉降压。
2.孕产妇的高血压急症
孕产妇的高血压急症包括两方面：①子痫前期/子痫：主要指紧急发病，持续时间≥15min的严重高血压（≥160/110mmHg）；②慢性高血压紧急恶化，出现并发症、病情无法控制的严重高血压（ACOG，2015）。一项UK（2003-2005）研究显示2/3的高血压孕产妇死亡为颅内出血或梗死。
（1）收缩压指标很重要
收缩压（≥160mmHg）的指标（比较舒张压或MBP）是预测颅内出血和梗死最重要的指标。有一个28例重度高血压合并中风的研究中，27例发生SBP表现为重度，54%死亡，只有13%的患者在之前的几小时中表现为重度DBP升高。
（2）血压增加速度、临床症状很重要
在孕产妇中，血压增加速度比严重程度更重要。如DBP=95mmHg的患者也可发生子痫；30-60%的子痫，发生之前有血压轻度升高。且研究显示子痫发生前，约50-70%的患者出现 头痛，19-32%出现视物模糊。
由上可知，及时、有效的降压措施是治疗妊娠期高血压和子痫、子痫前期的关键。
3.急性高血压的原理
举例：
妊娠高血压疾病主要为外周血管阻力增加所致，与第二个例子相符合。
二、高血压管理基本原则：不管是什么原因，住院快速评估、处理，预防终末器官损伤。主要做法为住院治疗，病情严重时转院（三级医院），在三级医院保持血压稳定、进行硫酸镁维持，并要进行初级评估。
初级评估内容如下：
（1）症状
①神经系统
·头痛、头晕、恶心、呕吐
·神志意识改变
·视力障碍（模糊、视野缺损等）
②其他：胸痛、胸闷、心悸、上腹部疼痛
（2）药物史
①娱乐的药物依赖（可卡因）
②抗高血压药物
③其他药物
（3）过去史
肾脏疾病、结缔组织病、糖尿病、子痫前期、子痫、高血压等。
（4）血压测量
①休息10分钟；②袖带适合；③心脏平面
（5）体格检查：关注终末器官损伤
①神经检查：精神状态、视野、四肢活动等。
②听诊：肺部罗音排除肺水肿；心脏杂音了解是否心脏病。
③水肿：下肢水肿和上肢水肿的了解非常重要。
（6）实验室检查
①实验室：血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、尿液分析。
②辅助检查：胸片（如果必要）、EKG、肝胆胰超声。
（7）胎儿预后评估
①胎心监护
②超声：胎儿生长发育
③BPPs评分
④胎儿Doppler
三、处理基于循证医学证据，妊娠期高血压疾病的临床处理原则包括补液限制、降压治疗、硫酸镁和终止妊娠选择。
1.补液限制
处理高血压危象的重要考虑是体液限制。在子痫前期/子痫患者的治疗管理期间，同时应用硫酸镁控制或预防子痫，存在潜在的肺水肿风险。因此，子痫前期/子痫患者要限制补液，特别是硫酸镁应用中采用非扩容液体或应用微量泵，并密切观察患者的生命体征，保持体液平衡，同时注意实验室检查中肝肾功能和代谢指标。
2.降压治疗
（1）降压治疗的指征是血压≥160/110mmHg。然而，血压为150-140/109-90mmHg是否需要降压呢？理论上不需要进行降压治疗，因为降压后会影响子宫动脉血流，对胎儿产生影响。但相关研究表明，严格控制血压后，胎儿的出生体重降低并非致命的，但降低严重高血压和孕产妇并发症，可以降低孕产妇死亡的风险。因此，血压为150-140/109-90mmHg孕产妇主张应用降压治疗。
（2）降压速度
①缓慢降压：降压不能太快、太低
指证：所有的孕产妇高血压
降压幅度：相当MBP的10-25%
药物：拉贝洛尔、肼苯哒嗪、硝苯地平
②快速降压（几分钟内降压）
指证：出现夹层主动脉瘤（急性、严重、锐利胸痛、晕厥、脉搏细弱、主动脉反流、心梗）
药物：硝普钠
临床医生要把握快慢的相对性，不能无限制的拖延，也不能几分钟内降压。
③降压药物
④处理流程
拉贝洛尔：若妊娠期高血压疾病患者的血压≥160/110、评估胎儿存活、高血压持续15min时，应用拉贝洛尔20mg iv （>2min），若10min后，血压没有下降，拉贝洛尔加量为40mg iv，继续10min后，血压没有下降，拉贝洛尔再加量至80mg iv，若10min后，血压仍没有下降，呼叫上级医师和进行多学科会诊。
硝苯地平：若妊娠期高血压疾病患者的血压≥160/110、评估胎儿存活、高血压持续15min时，应用硝苯地平 10mg po，若20min后，血压没有下降，硝苯地平加量为20mg po，继续观察20min后，血压没有下降，再次硝苯地平20mg po，若20min后，血压仍没有下降，应用拉贝洛尔 40mg iv，继续观察10分钟后，需要仍旧没有下降，则呼叫上级医师和进行多学科会诊。
由上可知，对于高血压急症的孕产妇患者，通过降压治疗是DBP降至90mmHg左右，可以选择的药物为拉贝洛尔和硝苯地平，并争取在1小时内使其血压得到控制。
3.硫酸镁
指证：重度子痫前期、子痫
目的：预防和控制子痫
用法：不超过5天。在早产的研究中发现，超过5-7天，影响子代的骨骼发育。
关于轻度子痫前期是否进行硫酸镁治疗，国际上存在争议。世界多中心MAGPIE研究收集10000例样本，结果发现预防1例子痫，需要治疗100例轻度或60例重度PE，且硫酸镁低花费、低毒性，因此，对于子痫前期均推荐用硫酸镁。但ACOG2013却指出血压低于160/110mmHg，无母体症状的子痫前期女性，建议不要普遍使用硫酸镁预防子痫。因此，临床医生可根据个人经验和患者病情权衡轻度子痫前期患者的硫酸镁应用。
4.终止妊娠时机
妊娠期高血压、没有重度表现的PE的患者，建议妊娠时间不超过37w。重度子痫前期患者若妊娠时间超过34w，建议终止妊娠；若不超过34w，条件允许（无严重并发症，未危及孕产妇生命）时，促胎肺成熟（48h）后终止妊娠，如果条件不允许，则即刻终止妊娠。对于妊娠时间<24周的患者，推荐终止妊娠。有研究证明有足够的条件进行安全性监测的情况下，轻度子痫前期可以期待到37周以后；重度子痫前期的患者孕周超过34w时，若继续期待妊娠，增加胎盘早剥的风险，建议终止妊娠。< p="">
到目前为止，子痫前期仍然是需要密切关注的孕产妇危急重症。通过回顾性分析UK的孕产妇死亡监测评审分析，发现通过限制补液、应用硫酸镁、及时终止妊娠和及时控制高血压等一系列措施后，孕产妇死亡率迅速降低。
综上所述，终止妊娠、限制补液、降压治疗和应用硫酸镁这些有效的方式都是可行的、简单的，但落实起来非常困难，需要有严格落实措施，包括加强孕产妇保健、规范优化流程、进行质量控制、监督落实等。