关注全方位全周期管理模式，分享乳腺癌学科建设经验

整理：肿瘤资讯编辑部

来源：肿瘤资讯

2018年6月30日，汇聚国内跨领域专家的“第二届中国乳腺癌全方位全周期首席专家论坛”在山东聊城完美落幕。此次大会由山东省肿瘤医院于志勇教授和聊城市人民医院章阳教授担任大会主席，主要围绕关注心血管风险与乳腺癌交汇的现象、乳腺癌血脂异常的全方位管理和乳腺学科建设的经验等三大主题展开讨论。

于志勇教授

会议开场由大会主席于志勇教授致辞，于教授介绍到乳腺癌全方位全周期管理以提升患者长期生存质量为目标，结合各级医院的实际情况，共同构建“全方位、全周期”乳腺癌管理模式以及分级诊疗体系，为乳腺癌患者改善预后并提前防治乳腺癌治疗过程中可能发生的心血管事件、骨安全问题等，全面提高患者的生存质量。

第一篇章——关注心血管风险与乳腺癌交汇的现象

第一篇章由山东大学齐鲁医院杨其峰教授和济宁医学院附属医院山长平教授主持。

杨其峰教授、山长平教授（从左至右）

陆峰教授

来自于山东中医药大学附属医院陆峰教授介绍了心血管风险与乳腺癌交汇的现象。“肿瘤心脏病学（cardio-oncology）”是当前新兴交叉学科，主要关注肿瘤治疗过程中面临的心脏损伤与心脏毒性，主要目标是提供最佳癌症治疗方案的同时也不影响心血管健康。

2018年AHA心血管疾病与乳腺癌的科学声明指出，对中老年女性而言，心血管疾病比乳腺癌本身具有更高的死亡率，二者在风险因素和预防措施方面存在相互交叉——癌症治疗可以影响心脏，在癌症治疗期间和之后，有效管理心血管疾病的危险因素非常重要：对任何接受乳癌治疗的患者，无论是否患有心血管疾病，接诊医师均应意识到其对心脏的可能潜在影响——这并非并非阻止或恫吓患者接受乳腺癌治疗，而是应该允许患者参与医师决策，实现最佳癌症治疗。2018年ACC/ACOG女性心血管风险识别与控制建议也指出，乳腺癌及其治疗也会显著增加动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险。

乳腺癌尤其是老年女性患者死亡的主要原因并非乳腺癌，而是心血管病。87%的乳腺癌患者患者有一种或多种心血管病风险因素，乳腺癌患者基线心血管疾病危险因素（CVD-RF）增加与心血管事件/死亡风险增加呈正相关：CVD-RF每增加一种可导致心脏事件风险增加41%。CVD-RF中，血脂的影响尤为重要。女性血脂异常受雌激素水平影响更为明显，我国45岁以上女性乳腺癌占所有病例的69.75%，使得超过半数的乳腺癌患者在发病时已处于围绝经期或者绝经期，雌激素水平大幅下降和血脂异常发生率明显上升，从而具有显著更高的心血管疾病发病风险和死亡风险。

血脂谱中，胆固醇的主要标志物为低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c），是主要致动脉粥样硬化脂蛋白，占致动脉粥样硬化脂蛋白的75%。目前公认的“胆固醇原则”认定LDL-C在ASCVD发病中具有中心性、致病性作用，胆固醇是动脉粥样硬化病变的主要成分，没有胆固醇就没有ASCVD；只要将循环中的胆固醇控制在足够低的水平，就能显著降低ASCVD发生风险，反之亦然。他汀/非他汀的ASCVD一级和二级预防作用，主要是通过降低循环的胆固醇水平而实现。Meta分析显示，乳腺癌患者长期使用他汀类药物对肿瘤复发相对风险无影响。而内分泌治疗如芳香化酶抑制剂（AI）治疗即追求将雌激素降至极低水平，其对胆固醇水平的影响有可能抵消预期效果。BIG 1-98研究表明，内分泌治疗期间降胆固醇药物（CLM）的启用与改善终点事件正相关，非甾体类AI治疗发生血脂异常的比例高于他莫昔芬，而CLM可能在内分泌治疗期间预防激素受体阳性早期乳腺癌的复发中发挥作用。MA27研究证实，依西美坦与阿那曲唑的疗效相当，但依西美坦组发生高甘油三酯血症和血胆固醇过多症的患者比例均更低。

总之，乳腺癌的全方位管理使得其长期生存率日益提高，从而进入所谓“慢病期”，心血管事件随之成为导致乳腺癌患者死亡的重要原因，为此，与乳腺癌长期生存密切相关的血脂问题需要更加关注，绝经后早期乳腺癌患者的血脂监测不容忽视，这就要求乳腺外科医师需要及时甄别血脂高危患者并及时转诊至心内科做好血脂管理，“携手跨学科，实现全方位管理”成为心血管疾病与乳腺癌的交汇现象的主要发力抓手。

需要注意，乳腺癌内分泌治疗相关血脂异常与ASCV伴发血脂异常的处理原则、方法选择上有所差别：⑴乳腺癌内分泌治疗相关血脂异常的调脂目标值、药物、疗效评定均主要依据合并的ASCVD风险确定，而不单纯依赖于原发病本身；⑵乳腺癌内分泌治疗相关血脂异常的处理包括两个方面，①尽量选择对血脂干扰较小的AI如依西美坦，拒绝AI或不能耐受AI的患者可换用他莫昔芬；②依据患者情况给予适当的饮食管理或适当的降脂药物管理，后者主要是首选他汀治疗并合理应用他汀治疗。

讨论环节精彩花絮

第二篇章——乳腺癌血脂异常的全方位管理

第二篇章由青岛大学医学院附属医院李福年教授、枣庄市立医院李朝战教授主持。

李福年教授、李朝战教授（从左至右）

汪旭教授

来自于天津医科大学肿瘤医院汪旭教授与大家分享了乳腺癌血脂异常的全方位管理。心血管事件已成为绝经后乳腺癌患者死亡的首要原因，特别是对绝经后早期乳腺癌患者影响尤为显著。血脂异常是导致动脉粥样硬化性心血管疾(ASCVD) 的主要危险因素，而绝经后患者体内雌激素水平显著降低，从而导致绝经后乳腺癌患者TC、TG、LDL-C水平升高，部分患者则表现为HDL轻度降低。大多数乳腺癌为激素依赖性肿瘤，ER阳性乳腺癌约占全部乳腺癌的60%~75%，因此，内分泌治疗已成为HR+早期乳腺癌患者的标准治疗方案。但内分泌治疗以降低患者体内雌激素水平为主要目标，因此血脂异常是乳腺癌内分泌治疗常见的伴随疾病。如何对患者血脂异常进行管理，主要包括两个方面：对于血脂异常的高心血管疾病风险的绝经后乳腺癌患者，可选择对血脂影响较小的内分泌治疗药物，例如甾体类芳香化酶抑制剂依西美坦。

讨论环节精彩花絮

第三篇章——乳腺学科建设经验分享

第三篇章由青岛市市立医院孙梅教授主持。

孙梅教授

李宝江教授

来自于泰安市中心医院李宝江教授分享了来自于泰安的乳腺癌学科建设经验。李宝江教授介绍到他们的乳腺癌团队工作主要包括医疗、预防、教学和科研等四部分，学科建设的重点包括发展创新、培养人才，落实医院任务，完成医疗工作等几个方面。

讨论环节精彩花絮

章阳教授

来自于聊城市人民医院章阳教授为本次会议进行总结。章阳教授指出全方位提升是指除了关注肿瘤患者的肿瘤治疗效果以外，还要关注患者存在的其它一些非肿瘤相关的健康问题，包括心血管问题、心理问题、营养问题、骨安全问题等，只有这样才有可能全方位地提升肿瘤患者的生存率。全周期促进，即在关注肿瘤多学科规范化诊疗的基础上，强调慢病期的全方位健康管理，同时把肿瘤的防控战线前移，关注健康人群、高危人群，通过筛查与早期发现、早期诊断来提高肿瘤的治愈率。

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