【外科医生提醒】上节育环别放错位置

6月23日，笔者在微信群内看到一则病例：80岁老年女性患者，节育环脱至腹腔，导致腹内疝、肠坏死。

通过询问主治医师，笔者了解了病人的详细情况。该患者80岁，腹痛两天，在乡镇卫生院诊断为急性阑尾炎穿孔，转入该院。查体：体温37.2℃，血压92/58mmHg，心率125次/分。全腹压痛、反跳痛明显，肠鸣音减弱，腹穿抽出淡红色的血性液体。急诊腹部CT提示：肠梗阻、节育环在宫外。血液分析：白细胞12.96×109，中性91.3%。诊断考虑为肠坏死、肠梗阻、弥漫性腹膜炎。

急诊手术探查见：距回盲部约35厘米处的回肠疝入节育环内，肠管绞窄、坏死。取出节育环后，切除60厘米的坏死肠管，行肠吻合术，子宫穿孔处由妇科医生给予间断缝合修补+浆肌层缝合术。

分析发生原因，是由于宫内节育器从子宫穿过子宫壁，进入腹腔，将肠管套入节育环内，形成肠绞窄。

节育环多为金属圆环，直径一般为20~22毫米，而肠管的直径一般为2厘米左右。尽管节育环有一定的弹性，但如果我们用手将肠管折叠穿入节育环内，可能都是比较困难的，更何况节育环游离在腹腔内，在没有任何力量支撑的情况下，折叠的肠袢竟然能够顺利地“钻入”节育环内。不由得使人惊叹，在人体内什么都可能发生。

我们推测，这例病人导致肠梗阻的原因是，节育环穿透了萎缩的子宫，进入腹腔后，当肠管有一点“钻入”节育环内后，就会引发肠蠕动的增强，来克服阻力。最后结果是，蠕动越来越强，嵌顿的肠管就越来越多，梗阻越来越严重，最后发生肠坏死。正是肠管这种本能的“逃生术”，将肠管置入了“死地”。

面对这个看似不可思议的病人，主治医师告诉笔者，这是他们遇到的第二例节育器导致肠梗阻的病例，还有一例是几年前遇到的节育环导致的肠系膜嵌顿。这样的情况是否多见呢？在中国知网上检索“节育器腹腔异位”，就能检索到67条文献。

节育器腹腔内异位并非少见。是什么原因导致节育环“出走”？笔者认为这与上环技术密切相关，上环时应避免将环植入肌层，同时注意以下几点。

首先，上环前要正确探查子宫的位置。明确是前倾位子宫，还是后倾位子宫，上环时应按照这个方向将环放置在宫底。如果弄错了位置，前倾位子宫而将环放置在后方，或者后倾位子宫将环放置在前方，就容易将环植入肌层，甚至引发穿孔。

第二，上环前，对宫腔深度要探查准确，根据深度来放置节育环。如果探查不准确，或者超过了探查的深度，就可能植入子宫肌层，或进入腹腔。

第三，随着超声技术的进步，在超声引导下放置节育环，可以最大限度减少这种情况的发生。

综上所述，上环是一个妇产科的小手术，操作并不难，但如果不规范操作，或者经验不足，子宫位置扪及有误，也是容易发生并发症的。超声监测有助于弥补经验的不足。

（文/武汉钢铁（集团）公司第二职工医院外科主任医师 纪光伟

妇产科主任医师 姚蕾）

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