宝宝自然流产了，下次怀孕我应该注意什么？需要做哪些检查？
27岁的廖女士已经有一个4岁的儿子，是剖宫产分娩的。今年她又怀孕了，想着可以给儿子填个小弟弟或小妹妹，她和老公分外高兴。可是最近1周，也许是因为她的工作太累了，她的小腹时常感到轻微坠痛，私处也有淋漓出血。
就诊于妇科门诊，付虹医生详细的询问了她的病史，她平素月经规律，32天来一次月经，经期5~7天，经量中等，轻微痛经，既往体健，4年前剖宫产一个健康男孩，没有流产史，然后我给她做了妇科检查及盆腔B超检查、抽血检查。
B超回报：宫内早孕6+周，胎芽0.75cm，可见胎心搏动。血hCG：13500miu/Ml，孕酮：20.18ng/mL。结合病史廖女士停经1月余最近1周淋漓出血和查体宫颈口未开，子宫孕6+周大小，廖女士的诊断为：早孕6+周，先兆流产。
我给廖女士开了天然的孕激素口服保胎，并叮嘱她避免劳累、禁止性生活；1~2周门诊复查；继续补充叶酸0.4~0.8 mg/d至孕3个月，有条件者可继续服用含叶酸的复合维生素；避免接触有毒有害物质（如放射线、高温、铅、汞、苯、砷、农药等）；避免密切接触宠物；慎用药物，避免使用可能影响胎儿正常发育的药物；改变不良的生活习惯（如吸烟、酗酒、吸毒等）及生活方式；避免高强度的工作、高噪音环境和家庭暴力；保持情绪舒畅，解除精神压力；出血多、腹痛加重等不舒服随时就诊。
听了我的嘱咐，廖女士笑着说：“付医生，我一直关注你的公众号，叶酸提前2个月就吃上了，早孕期的注意事项我也在你发的文章中看到了，你说的我都记住了，你放心吧，我会按时吃药及按时复查的。”
10天后，廖女士过来复查，她笑着说吃完药2天就不出血了，肚子也不痛了。
复查盆腔B超回来，结果却让人大吃一惊，宫内早孕7+周，胎芽1.4cm，未见明显胎心搏动，胎停育。
“付医生，我怎么会流产了？上次B超我都有胎心了，这次回家我也是乖乖的听您的话吃药保胎、注意休息没有性生活，我的心情也很舒畅，这是怎么回事呀？”廖女士说着话，眼泪流了出来。
我给廖女士拿了纸巾擦眼泪，认真的给她讲解她为什么没有保住宝宝。
早期流产，也就是妊娠12周前终止者，多为染色体异常、内分泌异常、生殖免疫紊乱、感染以及血栓前状态所致。其中胚胎或胎儿染色体异常是早期流产最常见的原因，约占50%~60%。
晚期流产，也就是妊娠12周至不足28周终止者，伴随胚胎停止发育者，多见于血栓前状态、感染等；晚期流产但胚胎新鲜者，多数是由于子宫畸形、宫颈机能不全等解剖因素所致。
说到保胎，美国《威廉姆斯妇科学》中指出：对于先兆流产，无有效的治疗措施。对于初次妊娠先兆流产者，多考虑自然淘汰所致，无需进行过于积极的治疗如勉强保胎。
廖女士上次的诊断为先兆流产，符合保胎指证，保胎的治疗包括对孕激素水平低者可以进行孕激素治疗，我给她开了天然的孕激素口服保胎，同时严密监测hCG水平，定期复查B超（1~2周），以便明确保胎措施是否有效。
那么廖女士B超已经发现了胎心，她的腹痛、阴道出血都消失了，为什么保胎还是失败了呢？
如果在妊娠前半期出现血性阴道分泌物或是阴道流血，且宫颈外口关闭时，B超提示宫内早孕，临床上可诊断为先兆流产。
早期妊娠期间，20%~25%的女性表现为阴道少量或大量出血可持续数日或数周，其中一半的妊娠最终以流产告终，在能检测到胚胎心管搏动的患者中流产风险有所下降。
也就是说，虽然出现了胎心的先兆流产，出现流产的风险会下降，但并不是绝对会保胎成功。
当然了，患者腹痛消失、阴道出血停止也不是保胎成功的标志，重要的还是需要通过B超必要时辅助血hCG的结果综合判断。
对于初次妊娠出现先兆流产或仅有1次的流产史的患者，比如廖女士，可认为此次妊娠失败多是由于胚胎异常自然淘汰所致，无需勉强保胎或给于特殊的检查。
但对于复发性流产（自然流产大于2次）患者，则必须对各种可能的病因进行全面排查，并根据病因进行针对性治疗。
“付医生，那我下次备孕需要做什么检查吗？”
廖女士本次发生了胎停育，需要完善相关化验检查，然后我安排她住院治疗，手术终止。
治疗结束后，廖女士复查正常后，可以等待3~6个月，让子宫得到恢复，再次备孕。因为廖女士只发生了一次自然流产，下次备孕无需特殊的检查，只需要一般的体检。
《孕前和孕期保健指南（2018）》中对计划妊娠的夫妇行孕前健康教育及指导，主要内容包括：
（1）有准备、有计划地妊娠，尽量避免高龄妊娠。
（2）合理营养，控制体质量增加。
（3）补充叶酸0.4~0.8 mg/d，或含叶酸的复合维生素。既往生育过神经管缺陷（NTD）儿的孕妇，则需每天补充叶酸4 mg。
（4）有遗传病、慢性疾病和传染病而准备妊娠的妇女，应予以评估并指导。
（5）合理用药，避免使用可能影响胎儿正常发育的药物。
（6）避免接触生活及职业环境中的有毒有害物质（如放射线、高温、铅、汞、苯、砷、农药等），避免密切接触宠物。
（7）改变不良的生活习惯（如吸烟、酗酒、吸毒等）及生活方式；避免高强度的工作、高噪音环境和家庭暴力。
（8）保持心理健康，解除精神压力，预防孕期及产后心理问题的发生。
（9）合理选择运动方式。
针对所有计划妊娠的夫妇，常规保健如下：
1. 评估孕前高危因素：
（1）询问计划妊娠夫妇的健康状况。
（2）评估既往慢性疾病史、家族史和遗传病史，不宜妊娠者应及时告之。
（3）详细了解不良孕产史和前次分娩史，是否为瘢痕子宫。
（4）生活方式、饮食营养、职业状况及工作环境、运动（劳动）情况、家庭暴力、人际关系等。
2. 体格检查：
（1）全面体格检查，包括心肺听诊；
（2）测量血压、体质量，计算体质指数（BMI）；
（3）常规妇科检查。
必查项目包括以下项目：
（1）血常规；（2）尿常规；（3）血型（ABO和Rh血型）；（4）肝功能；（5）肾功能；（6）空腹血糖水平；（7）HBsAg筛查；（8）梅毒血清抗体筛查；（9）HIV筛查；（10）地中海贫血筛查（广东、广西、海南、湖南、湖北、四川、重庆等地区）。
备查项目包括以下：
（1）子宫颈细胞学检查（1年内未查者）；（2）TORCH筛查[1-6，9-10]；（3）阴道分泌物检查（常规检查，及淋球菌、沙眼衣原体检查）；（4）甲状腺功能检测[17-18]；（5）75 g口服葡萄糖耐量试验（OGTT），针对高危妇女；（6）血脂水平检查；（7）妇科超声检查；（8）心电图检查；（9）胸部X线检查。
对于廖女士，如果还想补充什么特殊的检查，可以建议她在经期的2~4天空腹抽血查性激素，判断卵巢的储备功能以及有无多囊卵巢综合症、高泌乳素血症等影响怀孕和可能导致流产的内分泌疾病。
文献来源：1、《中华妇产科学》第三版，主编曹泽毅。
2、《妇产科学》第8版，主编谢幸 苟文丽。
3、《孕前和孕期保健指南（2018）》。
4、《威廉姆斯妇科学》2011年第一版。
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