王瑾博士：保乳手术切缘新指南
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Abstract 508：乳房切除率与切缘指南的采用有关
背景: 保乳手术为获得更大阴性切缘，而采取二次扩大切除是比较常见的，甚至可导致乳房全切。本研究调查了自2014年切缘新指南（‘墨水标记处无癌’作为阴性切缘标准）公布后，外科医生保乳手术获取切缘的情况，以及再手术率的变化。
方法：该研究调查了SEER登记库2013年-2015年佐治亚州、洛杉矶、加利福尼亚的7303名I-II期乳腺癌患者，其中5080（70%）位患者参与了反馈，经过筛选，3729名患者最终入组分析。98%的病人可明确他们的主治外科医生，其中有448位外科医生参与了反馈，并有70%完成了调查。对所有经历二次手术的患者的病理切缘进行复诊。多项Logistic回归模型分析时间趋势。
结果：3729例患者的初次保乳手术率为67%，这一比例在该研究期间未发生改变。2013~2015年，最终保乳成功率增加13%（在指南公布前的2013年4月，最终保乳比例为52%；而在指南公布后的2015年，最终保乳率增加到65%），而单侧乳腺切除术的比例从27%下降到18%，双侧乳腺切除术的比例从21%下降到16%（P=0.002）。首次保乳术后再次手术的比例下降16%（再次扩切比例从21%下降到14%，保乳转全切比例从13%下降到4%，P < 0.001）。病理回顾显示治疗时机与切缘阳性无关。在342位回复的医生中，为了避免再次切除，69%的医生支持针对ER、PR阳性患者采取新指南策略，63%的医生支持针对ER、PR阴性患者采取新指南策略。与每年治疗20例或更少例数乳腺癌患者的医生（55%，131位）相比，每年治疗50例以上的医生明显更愿意接受这一新的切缘规定（85%，105位，P<0.001）。
结论：在2013-2015年期间，自从支持最小化阴性切缘的切边指南公布后，初次保乳术后的再切除率明显下降，不仅明显提高了保乳成功率，也减少了过度治疗，该指南通过有效的、低成本的方法解决了临床争议。
点评：
新指南发布的背景及临床意义
保乳手术可视作一门充满矛盾的艺术，既要保证安全，又要获得最完美的乳房外形。然而安全手术切缘的定义一直存在争议。早期乳腺癌保乳术后再切除率高达23%~35%，其中近半数患者手术切缘为阴性（墨水标记处无癌），再次切除仅仅是为了获得更大的阴性切缘，甚至导致乳房全切[1,2]。因此，临床研究不断尝试着将安全切缘的宽度从1cm降到1mm甚至更小的可行性和安全性。2014年，美国肿瘤外科学会（SSO）联合美国放射肿瘤学会（ASTRO），基于33项研究共28162例患者的荟萃分析，共同发布了关于I-II期浸润性乳腺癌保乳治疗切缘问题的专家共识指南，基本达成了墨水标记处无癌（切缘无肿瘤累及）作为阴性切缘标准[3,4,5]。3年过去了，该共识对保乳手术究竟有多大的影响？ 在临床中的应用是否使患者获益？
今年ASCO年会乳腺癌专场中，纪念斯隆凯特琳癌症中心的Monica Morrow等公布了相关结果： 2013年-2015年早期乳腺癌患者中有67%初始手术为保乳，SSO/ASTRO切缘指南使最終保乳率由52%增至65%，同时伴随单/双侧乳房切除率的下降。再次手术率也减少了16%。该项研究证实了新指南可明显增加保乳成功率，降低二次手术率，在临床中具有极强的可操作性，也符合询证指南加速实践、减少过度医疗的初衷[6]。
该调查研究的优势与局限
该研究的优势包括：（1）同一时期（2013-2015）的大样本数据、样本的多样性；（2）极高的患者调查反馈率；（3）较为详尽的临床病理资料，尤其是切缘的病理情况；（4） 指南发布后，外科医生积极响应并参与反馈。然而，该研究仍有其局限性：（1）手术过程是基于患者的描述，并不能精确反映实际的手术情况；（2）该研究只收集了外科医生对阴性切缘的意见，忽略了乳腺多学科小组其他成员，尤其是放疗科医生的作用；（3）保乳术后真正原位复发时间约为术后3-5年，因此2014共识发布至今的观察时间尚不充分；（4）该研究调查对象54%为白人，亚裔仅占8%，而亚洲人口占全世界人口超过60%；（5）此外，该研究患者中位年龄是61岁，明显高于中国乳腺癌病人发病中位年龄49岁，而新指南明确指出年轻与保乳术后同侧乳房局部复发风险增加相关。因此，该指南是否可在中国获得同样令人满意的效果尚不能肯定。
小结
综上所述，SSO/ASTRO共同制定的切缘新指南是安全、合理的，对保乳手术具有积极的促进作用。然而，在我国广泛开展此项技术仍需坚实可靠的本土资料。对于共识未涉及的临床情况，包括Ⅲ期乳腺癌、新辅助化疗、单纯DCIS及不能接受放疗的患者，应根据患者的具体情况及NCCN指南做出个性化的治疗。
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参考文献
1. McCahill LE, Single RM, Aiello Bowles EJ, et al. Variability in reexcision following breast conservation surgery. JAMA 2012;307(5):467-475.
2. Morrow M, Jagsi R, Alderman AK, et al. Surgeon recommendations and receipt of mastectomy for treatment of breast cancer. JAMA 2009;302(14): 1551-1556.
3. Moran MS, Schnitt SJ, Giuliano AE, et al. Society of Surgical Oncology-American Society for Radiation Oncology consensus guideline on margins for breast-conserving surgery with whole-breast irradiation in stages I and II invasive breast cancer. J Clin Oncol 2014;32(14):1507-1515.
4. Moran MS, Schnitt SJ, Giuliano AE, et al. Society of Surgical Oncology-American Society for Radiation Oncology consensus guideline on margins for breast-conserving surgery with whole-breast irradiation in stages I and II invasive breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2014;88(3):553-564.
5. Moran MS, Schnitt SJ, Giuliano AE, et al. Society of Surgical Oncology-American Society for Radiation Oncology consensus guideline on margins for breast-conserving surgery with whole-breast irradiation in stages I and II invasive breast cancer. Ann Surg Oncol 2014;21(3):704-716.
6. Morrow M, Abrahamse P, Hofer TP, et al. Trends in Reoperation After Initial Lumpectomy for Breast Cancer: Addressing Overtreatment in Surgical Management. JAMA Oncol 2017 Jun 5. [Epub ahead of print]
相关资料阅读
外科肿瘤学会(SSO)、美国放射肿瘤学会(ASTRO)共同制定乳腺癌手术切缘新指南基本内容如下：
1.阳性切缘被定义为墨水染色区有浸润性癌或导管原位癌侵犯，使IBRT风险至少增加2倍，这种风险增加不能被加强放疗、全身治疗或有利生物学特征抵消。
2.阴性切缘染色区无肿瘤可减少IBTR，但是，扩大切缘并不显著降低此风险。
3.应用全身治疗可降低IBTR发生率，而对没有接受辅助全身治疗的患者是否需采用比无瘤切缘更宽的切缘，尚无明确证据。
4.全乳照射技术、分割和加强剂量的选择不应该取决于切缘宽度。
5.对于浸润性小叶癌，无需采取比无瘤切缘更广泛的切缘切除，切缘处经典小叶原位癌并不是再切除的指征。切缘处多形性小叶原位癌意义尚不明确。
6.年轻与保乳术后IBTR、乳房切除术后胸壁局部复发风险增加相关，不良生物学和病理学特征更多见，没有任何证据表明，扩大切缘可抵消年轻患者IBTR风险增加。
7.广泛导管内成分（ECI）意味着保乳术后有较大DCIS残留的可能，然而没有证据显示，切缘阴性时IBTR风险增加与EIC相关。
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