子宫肌腺症——痛经的一个常见原因

又名“子宫腺肌症”，英文Adenomyosis。

提起子宫肌腺症，这是一个让很多女性头痛的问题，主要表现就是重度的痛经，痛经有可能没有任何原因开始，也有可能在某次宫腔手术以后出现，逐渐加重，到难以忍受，有些甚至需要口服止痛药控制。通常会合并有不孕、月经过多、性交痛和子宫增大的表现。

肌腺症的成因不清楚，有可能是和子宫内膜的损伤有关，也和遗传部分相关。从病理上看，在子宫肌层内可以看到子宫内膜的出现，由于这些子宫内膜腺体会在月经期也会象在子宫腔内的内膜一样出血，但是出的血却出不去，因此会导致严重的疼痛。

子宫肌腺症若是通过超声检查，往往可以发现子宫壁增厚，出现结构紊乱。

核磁共振检查也会有类似的发现，可以发现肌层有明显的增厚和结构紊乱，在核磁共振上更加明显。

通常情况下检查血的Ca125指标会有升高（不必紧张，通常不代表是癌的表现，参阅《CA125增高预示着得了肿瘤了吗？》）。

肌腺症在子宫内部若是局部形成一个象肌瘤一样的结节，在超声上可能会比较局限，看起来象是一个肌瘤，但是通常边界不如肌瘤清楚，绝大多数超声认为的腺肌瘤其实都是腺肌症的表现，这在核磁共振检查上更清晰。

肌腺症导致的痛经和不孕往往难以处理，目前在治疗上也是一个比较棘手的疾病。轻症的患者，可以口服或肛塞止痛药控制痛经，有生育要求的患者，可以先积极尝试怀孕，若是怀孕困难，必要的时候需要辅助以人工助孕措施。

肌腺症若是痛经症状较为显著，往往需要进行干预。

保守性的治疗方案可以先尝试口服避孕药，短效避孕药可以使得部分痛经患者的症状减轻，不便之处则是需要长期坚持口服。

曼月乐是近年来出现的一种新型避孕环，环上带有孕激素，可以缓慢在体内释放，可以维持5年，若是患者子宫不大，曼月乐也可以有效地控制痛经和月经过多的症状。曼月乐的缺点是不适合于有生育要求的患者，若是子宫较大，也不合适放，放环以后有部分患者可能会出现脱落。放环以后会出现月经量大幅度减少，不少患者在前6个月内比较容易出现月经紊乱的情况，在6个月以后会得到改善。有关曼月乐的信息请参阅《神奇的避孕环——曼月乐》

若是保守性治疗方案效果不佳，则需要考虑手术治疗，目前手术治疗分保守性的肌腺症病灶切除和根治性的子宫切除。若是有生育要求，一般来说都是做子宫病灶的切除，通常可以在腹腔镜微创手术下完成，若完成了生育，没有生育要求，选择病灶切除虽然也是可以，但是因为肌腺症病灶往往比较弥漫，手术有的的时候不易切除干净或者在切除子宫容易有出现复发的情况，所以若是可以接受，则倾向于选择做子宫切除，若痛经仅仅是由肌腺症导致的问题，通常可以获得完全的缓解，部分患者若是合并有子宫内膜异位症，则痛经有可能缓解不完全。

高强度聚焦超声治疗（海扶刀）是近年来出现的一种无创治疗的技术（参阅：《不开刀也可以治疗子宫肌瘤》），它不是一种开刀的手段，通过一个凹凸镜样的聚焦超声设备，将超声波介导到子宫上，将病灶消融的一种技术。目前在市场上应用的主要是有海扶和磁波两种技术（参阅《哪些子宫肌瘤肌腺症的患者适合于磁波治疗》、《我们是如何治愈她多年不愈的痛经的》），前者是超声监测，后者是核磁共振监测。高强度聚焦超声最大的优点是恢复快，无手术疤痕和手术粘连的担心，研究提示经过海扶治疗后患者平均的痛经程度减轻了3分，我们不少的患者在治疗后甚至痛经症状完全消失。由于没有手术疤痕的问题，即便再次出现了疼痛，也可以二次治疗。对于有生育要求的患者，由于目前研究数据较少，最终妊娠结局如何目前没有结论。其缺点一是没有病理，二是超声聚焦的能量有可能会受治疗靶区的质地、伤口疤痕、子宫位置的影响，消融率可能会存在着差异，三治疗过程中是静脉镇痛麻醉可能会存在着痛感。

对于有生育要求的肌腺症患者，若是自然尝试妊娠不成功（肌腺症发生流产、胚胎停育的情况比正常人群要高），通常需要辅助生育的方法进行助孕，若是子宫内病灶局限或者过大，可以先行腹腔镜手术切除病灶或者高强度聚焦超声治疗消融病灶。若无可切除的病灶，也可以用GnRH-a萎缩病灶以后再行试管的方法助孕。在过去肌腺症往往被判断为生育困难，近年来的尝试使得肌腺症的生育逐渐成为可能，参阅《龚晓明医生科普视频：腺肌症想生育怎么办？》。当然，也有部分患者尽管经过多种方法的努力，仍然无法怀孕的，代孕可能成为唯一的解决方案，目前代孕在国内仍然是非法的，只能去国外来完成，但是费用昂贵（了解代孕，请回复“代孕”）。

微波治疗的原理类似于高强度聚焦超声，都是通过加热破坏局部的腺肌症病灶，不同于聚焦超声的隔空打瘤，它是直接将一根穿刺针扎到腺肌症病灶的内部，通过释放的高能量，将腺肌症的病灶破坏掉（具体参阅《子宫肌瘤子宫腺肌症的微波治疗》）。相对于高强度聚焦超声，能量更为直接和精确，因为在治疗过程中是全麻，也无治疗中的疼痛。优点也是微创，伤口很小，仅仅为铅笔芯大小的伤口，可以忽略，恢复也快，缺点一是没有病理，二是温控监测没有核磁共振精确，三是有些后位的子宫治疗过程中可能会困难（不过可以通过腹腔镜辅助提高安全性）。

总之，肌腺症是一个解决起来比较棘手的问题，生育也比较困难，高强度聚焦超声治疗是一种新的保守治疗方案，子宫切除可能是根治子宫肌腺症的一个方法。

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龚晓明 医学博士

妇产科自由执业医师

沃医妇产名医集团联合创始人

前北京协和医院妇产科、上海市第一妇婴保健院妇科医师

医疗咨询好大夫网站：http://gongxm.haodf.com

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2014年12月10日于MU 5156航班

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2018年1月7日更新于北京