更年期AUB-O的诊治

霞满高天问：

43岁，不规则出血20天，子宫内膜厚16mm，子宫肌瘤16mm×11mm，血色素120g/L。请问怎么止血，是诊刮后用避孕药调经还是先查激素，使用了孕激素再诊刮，会影响诊刮结果吗？

明玥-太原市妇幼保健院李艳解答

首先应排除器质性疾病血液系统疾病及妊娠相关疾病，常规检查肝、肾功能及血常规。因为严重的肝肾功能不全也可引起不规则出血。目前暂考虑为排卵障碍性异常子宫出血AUB-O型后，治疗措施主要有：止血、调整月经周期。

止血分为性激素治疗、刮宫术和辅助治疗。

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性激素止血又有4种：子宫内膜脱落法；子宫内膜修复法；子宫内膜萎缩法；复方短效口服避孕药。

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刮宫指征：我国2009年功血指南明确指出，大于40岁，不规则出血半年以上，子宫内膜大于1.2cm建议刮宫术；2014年我国新的异常子宫出血刮宫指征：对于年龄大于45岁，长期不规则的子宫出血，有子宫内膜癌的高危因素，高血压、肥胖、糖尿病，B超提示子宫内膜过度增厚，回声不均匀，而且药物治疗效果不显著的建议做诊刮。我们比较这两个指南刮宫指征的区别，新的指南更建议当排除器质性病变后，先用性激素治疗，另外在临床中也可以看到，诊刮的病人真正有问题的非常少。所以如果我们不太考虑子宫内膜病变，可先用性激素治疗，如果止血效果不明显，再去诊刮，也是可以的。

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大家担心如果使用复方短效口服避孕药或孕激素后，会不会影响诊刮出来的内膜呢？子宫内膜的病变：单纯性增生、复合性增生、不典型增生、子宫内膜癌，那么单纯性增生治疗和调整月经周期是一样的，只要每个月后半周期补充孕激素即可，但是复合性增生以上的病变则须要大剂量的孕激素治疗3个月，3个月后再次诊刮。如果病人为复合性增生，不典型增生或者子宫内膜癌，我们用了十几天或是二十几天的避孕药或孕激素就可以转化子宫内膜吗？肯定是转化不了的，那子宫内膜的影响无非病检为分泌期的改变或者蜕膜样改变，此时我们要明白这是使用复方短效口服避孕药或者是孕激素的原因。

该病人此次出血之前月经基本规律，虽然内膜比较厚16mm，但考虑子宫内膜病变可能性不大，可先用性激素治疗。患者血色素120g/L，可用子宫内膜脱落法，最好用黄体酮注射液40mg/d（因为肌注的黄体酮血药浓度比较稳定）共5天，后3天加用丙酸睾酮50mg/d。用丙酸睾酮的目的是因为子宫内膜偏厚，减少撤退出血时的血量，丙酸睾酮原则上以不超过300mg/月即可。

此期间我们需观察两点：用药时出血改善情况；停药后撤退出血情况。

如果用药时出血明显减少或血止；停药后出血不超过7天，即表明子宫内膜病变可能性小，待血止后复查B超看内膜薄厚及均匀度，如仍然比较厚、不均匀或形态不规则，则行宫腔镜检查。

如果用药时出血增多或停药后出血超过10天，则考虑子宫内膜病变可能性大，则需行宫腔镜检查。