异常子宫出血是怎么回事？

病例：李×，女，28岁，未婚，无性生活史。15岁初潮，6～7天/30天，量中。2007年3月4日因“阴道间断出血1年，加重17天”入院。患者从一年前开始出现阴道出血，无周期，出血多，较频繁，有血块，无腹痛。6个月前血色素60g/L，一直服用中药治疗。近2个月病情加重，心慌乏力。发病以来无牙龈出血、无晕厥、发热，食欲差，大小便、睡眠尚正常。

查体：T 37.5℃，P 118次/分，R 23次/分，BP 85/55mmHg，极度贫血貌。

妇科检查：

外阴：未婚型，有少许血迹。

肛查：宫体前位，增大，如孕6+周大小，活动，无压痛，双附件无异常。

辅助检查：血红蛋白31g/L，血小板262×109/L；B超：“子宫前位，7.0cm×6.8cm×5.4cm，左卵巢大小3.0cm×2.0cm，右卵巢未显示”。

诊治经过：

2007年3月4日：输血，口服雌激素，补血药；

2007年3月5日：阴道出血减少，输完血心率100次/分，仍重度贫血貌，拒绝再输血；

2007年3月7日：阴道仍有出血，血红蛋白52g/L；2007年3月8日：患者诉阴道有组织脱出。

再次肛查：阴道内有一直径6cm大小肿物，质硬，其上可及增大子宫，子宫旁未及明显异常。急诊行经阴道黏膜下子宫肌瘤摘除术。术中见阴道口内直径6cm大小的肌瘤，质地脆，蒂细，位于宫腔内，宫腔深9cm，宫腔镜下见宫腔前壁下段处有瘤蒂，无活动出血，术后2天出院。

诊治经验与点评:

该病例给我们的提示是功血是个排除性诊断，应该首先排除所有其他引起异常子宫出血的问题，包括生殖道、非生殖道、全身性疾病以及医源性出血。少数情况下功血也可与无症状的子宫肌瘤并存。诊断功血需要强调体格检查的重要性，必要时测量血压、脉搏、身高和体重，检查有无贫血貌。

临床医师往往容易忽视妇科检查，但宫颈息肉或子宫黏膜下肌瘤等均可引起月经异常，应该在消毒外阴后行妇科检查，无性生活患者行肛门检查。该患者情况比较特殊，未婚，无性生活，不规则阴道出血1年，超声检查子宫稍大，未发现其他明显异常。

该患者是黏膜下子宫肌瘤，脱落在阴道内，肛查不容易触及，容易漏诊，但如果性激素治疗效果不好，需要考虑其他疾病的可能。如果不排除生殖道肿瘤的疾病，无性生活患者必要时也需要阴道检查或者宫腔镜检查。

一、功血分类及诊断

1、无排卵型功血

青春期由于雌激素正反馈调节机制尚未建立。如果受到过度劳累、应激等刺激或肥胖、胰岛素抵抗等因素的影响，排卵功能迟迟不能建立，可引起功血；育龄期可因内、外环境刺激（劳累、应激、流产、手术或疾病等）可引起短暂无排。

卵也可因肥胖、胰岛素抵抗、高PRL等长期因素引起持续无排卵；绝经过渡期由于卵泡储备及对促性腺激素敏感性降低，或雌激素正反馈反应低，先出现黄体功能不足、不规则排卵，最终排卵停止。

2、有排卵型功血

（1）月经过多

指连续数个规则周期MBL多于80ML，周期及经期皆正常，血生殖激素水平也有正常周期性波动。

目前公认的发病机制为：

①子宫内膜局部生成不同前列腺素（PG）的比例失衡，导致血管扩张、血小板聚集受抑制的倾向而引起月经过多；

②内膜局部纤溶亢进。

（2）月经间出血

①围排卵期出血；

②经前出血(黄体期出血)；

③月经期长(卵泡期出血)。可能由于卵泡发育、排卵或黄体功能不同程度的不健全，排卵功能的轻微异常，或内膜局部止血功能缺陷所致。

三、功血的诊断

功血的诊断需采用排除法。

1、确定异常子宫出血的模式

准确获得病史是准确诊断及处理的前提。

2、除外器质性疾病

包括：非生殖道(泌尿道、直肠肛门)及生殖道其他部位(宫颈、阴道)的出血；全身器质性疾病：血液病、内分泌病；生殖系统疾病：妊娠相关问题，妇科良性疾病，妇科恶性疾病；医源性出血。

除病史外，全身体检及盆腔检查、血常规检查、酌情选择凝血功能、血HCG测定、性激素、甲状腺功能、诊断性刮宫或子宫内膜活检病理等皆有帮助。

有排卵型功血易与器质性疾病、医源性出血相混淆。有报道月经过多患者中约半数患者有器质性疾病。放置IUD、宫颈炎、衣原体或支原体感染等也可引起月经间出血，临床上应先除外以上情况后才能诊断为有排卵功血。

3、确定有无排卵及无排卵的病因

有排卵型功血与无排卵型功血的病理生理改变及处理有很大的不同，鉴别此两种情况十分必要。