李长忠教授专访：妇科腹腔镜手术的发展及子宫内膜增生的诊治进展

【编者按】随着妇科微创技术的迅猛发展，妇科已进入宫腹腔镜手术时代，腹腔镜手术几乎涵盖了所有的妇科疾病，宫腔镜也成为诊断子宫内膜病变的金标准。在《山东省妇科微创青年论坛暨淄博市医学妇科内镜学组2017学术年会》上，中国妇产科在线采访到山东省立医院妇科主任李长忠教授，李教授就腹腔镜下微创手术的适应症、禁忌症及注意事项，“子宫内膜增生管理指南”新进展， 子宫内膜增生症的高危因素、临床表现及诊疗注意事项，本次大会举办的意义、亮点及期望等方面做了详细的讲解。整理内容如下：

【专家简介】

李长忠，主任医师，医学博士，博士研究生导师。山东省立医院妇科主任，中国医师协会妇产科分会委员，山东省医师协会妇科微创分会主任委员，山东省医学会妇产科分会副主任委员兼宫颈学组组长，中国医师协会微无创分会委员，中国抗癌协会妇瘤分会委员，山东省医师协会妇产科分会副主任委员，山东省抗癌协会妇瘤分会副主任委员。美国Mayo Clinic、Johns Hopkins医院、M.D.Anderson癌症中心高级访问学者。擅长诊治各种妇科良恶性肿瘤、子宫内膜异位症等疾病。尤其擅长腹腔镜下各种微创手术、宫颈病变诊治。

1、中国妇产科在线：李长忠主任，您好,感谢您接受中国妇产科在线的采访！本次会议为妇科微创主题，您擅长腹腔镜下各种微创手术，想请您谈谈腹腔镜下微创手术的适应症以及禁忌症？在腹腔镜微创手术中的注意事项有哪些？

李长忠教授：医生在治疗疾病时，都要有一个总体的理念，可以理解为战略，既治疗疾病处理病人的策略；其次是战术，指个体化的治疗方法的选择；然后才是战法，即具体的操作技巧。因此，在治疗病人时，要选择好策略及手术方法。妇科患者手术方法选择时，应该遵循的原则是：能经阴道手术尽量经阴道手术，不能经阴道手术选择经腹腔镜手术，不能经阴道或腹腔镜手术再选择开腹手术。现今微创的腹腔镜手术开展的非常广泛，在腹腔镜发展初期曾经谈到过腹腔镜适应症问题，但当前腹腔镜手术几乎涵盖了所有的妇科疾病，如妇科良恶性肿瘤、盆腔子宫内膜异位症等，即使外阴癌的手术，看似与腹腔镜无关，现在都可以在腹腔镜下行腹股沟淋巴结清扫，以减少腹股沟切口愈合差的发生率，因此，在目前的发展趋势下，腹腔镜在妇科的适应症非常广泛。

腹腔镜的禁忌症包括 : 一、患者存在急性炎症或者心肺功能疾病，不适于腹腔内充气导致的腹压增加的情况；二、肿瘤较大，超过脐水平并且怀疑恶性肿瘤，如行腹腔镜手术，很可能导致肿瘤破裂，人为地把IA期的恶性肿瘤变成IC期，从而影响病人的预后，因此，是腹腔镜手术的禁忌；三、术前检查预计第一穿刺孔下有肠管粘连，腹腔镜手术有可能导致肠管损伤，使微创手术变成巨创手术；四、复杂的盆腔肿瘤如腹膜后肿瘤，可能不适宜行腹腔镜手术。但这些禁忌症都是相对的。如果手术医师有丰富的腹腔镜操作经验，腹膜后肿瘤也可以进行腹腔镜手术，这要看我们如何掌握，最大限度地发挥腹腔镜手术的优势与作用。

在腹腔镜手术当中，一定要做到视野清晰，止血彻底，腹压不能长时间过高，以免对患者血液动力学产生影响。另外，腹腔镜手术过程中，还要注意腹腔镜视野外的操作，避免发生副损伤，可以通过正规的培训与学习来减少这种意外的发生。

2、中国妇产科在线：您在本次会议上讲到“子宫内膜增生管理指南”，请您谈谈最新版本指南的新进展？

李长忠教授：最新版的子宫内膜增生管理指南中，根据是否存在细胞不典型性将子宫内膜增生分为2类:（I）无不典型性的子宫内膜增生；（II）子宫内膜不典型增生。无不典型性的子宫内膜增生主要的治疗为孕激素治疗，以前可以应用孕激素后半周期治疗，现在提倡连续应用孕激素或宫内放置曼月乐环。子宫内膜不典型增生必须要求宫腔镜确诊，防止漏诊，治疗时可以应用孕激素与曼月乐，治疗后每3个月复查一次子宫内膜情况，至少2次病理结果为阴性才可以停止治疗。有生育要求的子宫内膜不典型增生患者，一旦完成生育，应尽早切除子宫。因各种原因放弃生育或病变持续存在，甚至发生进展，要及时进行手术。

3、中国妇产科在线：子宫内膜增生症的高危因素有哪些？

李长忠教授：子宫内膜增生症的高危因素包括肥胖、长期无排卵、多囊卵巢综合症、遗传因素、乳腺癌患者、长期服用雌激素等，都是子宫内膜增生的高危因素。正常的月经周期前半期在雌激素作用下，子宫内膜处于增生期，后半周期在孕激素的作用下，子宫内膜转化为分泌期子宫内膜，在一些单纯的雌激素刺激的患者当中，很容易发生子宫内膜增生。

4、中国妇产科在线：那子宫内膜增生的临床表现有哪些？

李长忠教授：子宫内膜增生的临床表现主要是无排卵性的月经不调，月经量可以很多，也可以淋漓不断。实际上子宫内膜增生的临床表现就是单一雌激素刺激导致的突破性出血，出血可长可短，可多可少，无明显特异性表现，有些患者仅仅出现停经表现，B超检查发现子宫内膜增厚，在这种情况下，一定要防止发生子宫内膜的过度增生，甚至导致子宫内膜癌的发生。

5、中国妇产科在线：子宫内膜增生在诊断方面，有哪些注意事项？对于治疗，不同治疗方式该如何进行选择？

李长忠教授：无不典型性的子宫内膜增生病人，可以通过盲刮或宫腔镜来诊断，治疗方式可以连续应用孕激素或宫内放置曼月乐环，治疗后每6个月随访一次，在至少有连续2次间隔6个月的组织学检查结果为阴性后，方可考虑终止随访。如诊刮发现子宫内膜不典型增生且患者无生育要求，可以切除子宫，术中子宫内膜要送快速病理，防止术后发现子宫内膜癌；对于需要保留生育功能的患者，要在宫腔镜下全面评估宫腔情况，排除有潜在癌灶，然后再采取保守治疗的措施。有些医生认为子宫内膜增生是良性疾病，诊刮止血后不给患者后续治疗，由于子宫内膜增生复发率很高，患者很快会再次发生出血，一年之内甚至诊刮3-4次，这样对患者的损伤很大。对于长期应用三苯氧胺导致的子宫内膜增生，如果存在不典型增生，一定要及时切除子宫，亦不建议保留卵巢，因为乳腺癌患者切掉卵巢可以减少乳腺癌的复发，能使患者受益；如无不典型性的子宫内膜增生患者，可以应用曼月乐环。曼月乐环在缓解和逆转子宫内膜非不典型增生方面具有很好的作用，但是否对乳腺癌的复发产生影响，目前尚缺乏大样本的研究。

6、中国妇产科在线：山东省妇科微创青年论坛暨淄博市医学妇科内镜学组2017学术年会的成功召开，为参会代表带来了一成精彩的学术盛宴，为妇科医生提供了一个很好的交流平台，请您谈一下本次大会举办的意义及亮点，以及您对此次大会的期望。

李长忠教授：本次大会由山东省医师协会微创分会青年委员会委员和桓台县妇幼保健院共同承办，在组织筹办此次会议中做出了很大贡献，青年委员会副主委准备病例并参与大会讨论。本次会议选择在桓台县盛圆国际酒店举办，是因桓台县妇幼保健院作为一家县级妇幼保健院，每年的门诊量、手术量、分娩量、以及手术质量及腔镜手术比率，都处在领先位置，在全国的妇幼保健医院当中，也处于领先位置，我们想通过此次会议来扩大与宣传基层卫生医疗单位，通过共同努力，让大家认识到，不仅三甲大医院可以做这些手术，一个县级医院也可以做这些手术，如果每一所县级医院都把手术开展起来，山东省妇科微创的水平在很大程度上将得到一个提升。国家不光注重三甲大医院的发展，也强调县级医院在三级诊疗当中的重要位置，进行转诊控制，目的就是为了对县级医院进行扶植。一些县级医院总觉得自己医疗技术不行，通过这次会议可以看到，不是你不行，而是你没有努力，只要付出努力，就一定可以做到，使更多的患者留在基层，壮大基层，使三级医院能够做一些更有难度的研究与手术，达到整体的技术提升，使山东省妇科微创的诊疗水平迈上一个新的台阶。