癌症：多数医生并不了解癌症治疗相关心血管副作用

编译：王强 来源：肿瘤资讯

随着癌症诊疗技术的进步，带癌生存已经成为许多癌症患者的现状。因此制定肿瘤治疗方案时，除肿瘤相关预后外，还需关注治疗相关的风险及获益。本文即对癌症治疗相关心血管副作用进行概述。

随着癌症诊疗技术的进步，带癌生存已经成为许多癌症患者的现状。因此制定肿瘤治疗方案时，除肿瘤相关预后外，还需关注治疗相关的风险及获益。而癌症的各种治疗方案，如放疗、化疗、靶向治疗、免疫抑制剂治疗等均对心脏功能具有显著影响，且相互之间可能具有协同作用，因此临床工作中必须予以重视并进行有效处理。有鉴于此，哈佛大学医学院附属布列根和妇女医院病理科Glass博士和Mitchell博士就相关问题撰写了综述，文章发表在心血管病理学会官方期刊《Cardiovascular pathology》上。

概述

表1.癌症治疗相关的心脏副作用

表2.癌症治疗相关心脏副作用的组织学表现

表3.蒽环类药物所致心脏副作用Billingham评分

具体治疗方案所致心脏副作用简介

蒽环类药物

有研究称，蒽环类药物治疗的患者约10%最终会出现进展性心肌病，这方面最大的危险因素是蒽环类药物的累积剂量：超过550mg/m2后，心肌病的风险显著增加。不过也有个体差异：有些可以耐受1000mg/m2的剂量，而部分患者累积剂量达200mg/m2以下即可出现心脏病变，这可能与遗传学因素及相关病史有关。年龄、以及与年龄相关的伴随疾病（如高血压、糖尿病）、心脏病史（如放疗）等也与此有关。

蒽环类药物所致心脏病变可出现在治疗中的任何时候，但大部分受累患者会在化疗后1年内出现慢性充血性心力衰竭。如果临床考虑蒽环类所致心脏副作用，应进行心内膜心肌活检，并注意在常规福尔马林固定、光镜检查标本之外同时送一份戊二醛固定的标本用于电镜检查；有时甲苯胺蓝染色半薄切片也可以。活检部位则选择右心室游离壁、室间隔、左心室侧壁。

紫杉醇类

仅紫杉醇类单药治疗所致心脏表现一般为轻度，且可以耐受（如无症状性心动过缓），一般无需心电监护；但与其他方案联合应用时，紫杉醇类可增强蒽环类药物对心脏的副作用，从而使得心脏副作用发生率更高，因此联合应用时应注意适当降低蒽环类药物的累积剂量。有研究表明联合治疗时，紫杉醇类累积剂量超过380mg/m2者会出现左室射血分数逐渐降低，但大部分病例在停用该药后会恢复。

曲妥珠单抗

单药应用时，高达7-10%的患者会出现左室射血分数降低及心力衰竭；与蒽环类联合应用，则心脏副作用显著增加，有研究称发生率高达27%。此前认为曲妥珠单抗所致心脏毒性是可逆的，在停药后会恢复，且活检中无相关的超微结构改变；但近期有研究表明部分患者可能会有心肌坏死。

酪氨酸激酶抑制剂

酪氨酸激酶抑制剂所致心血管副作用主要有QT间期延长、高血压、射血分数降低、充血性心力衰竭、急性冠状动脉综合征、心肌梗死。舒尼替尼治疗的患者有30%会出现高血压；索拉非尼治疗的患者则5-17%出现高血压，2.9%出现心肌梗死，后者多见于已有冠状动脉病变者。

免疫检查点抑制剂

众所周知，这方面药物具体包括PD-1抗体、PD-L1抗体及CTLA-4抗体。这类药物所致的自身免疫样损伤称为免疫相关副作用（irAEs）。尽管免疫检查点抑制剂所致心脏副作用罕见，但已有致死病例报道。

总之，癌症治疗无小事，任何方案都有可能导致显著副作用，影响代谢、免疫等。实际工作中，恶性肿瘤患者与癌症无直接关系的死因中，心血管副作用已经成了重中之重。除本文所述部分副作用之外，很多癌症治疗方案对心血管的影响是非特异性的，病理专业也缺乏这类副作用评估的经验。正如本文作者所说，希望本文可以起到抛砖引玉的作用！

点评

“只管治驼背，不管人死活”，是我们肿瘤治疗实践中最不希望看到的情景。就癌症治疗相关心血管副作用来说，2015年美国已成立至少49个专门的肿瘤心脏病学中心（Cardio-Oncology Centers）对此类问题进行治疗和研究。他山之石可以攻玉，希望通过本文让我们肿瘤临床医师引起对该类问题的重视。

参考文献

Glass CK.Winning the battle, but losing the war: mechanisms and morphology of cancer-therapy-associated cardiovascular toxicity[J].Cardiovascular pathology, 2017,30():55-63.

DOI:10.1016/j.carpath.2017.06.009