80%的肺癌患者都不知道，这样做基因检测对治疗最有帮助
上个月，FDA批准了全球首款基于肿瘤标志物，而不考虑肿瘤来源的药物，这标志着肿瘤的治疗已经进入了根据“基因”分型进行“对症治疗”的精准医疗时代，要明确患者的基因分型，就离不开准确的基因检测。
谈到“基因检测”，我们常常会将基因检测和基因测序等同起来。误以为基因测序 “测得多还能发现未知突变”，可以为肿瘤患者带来更多的基因信息，帮助临床医生制定精准治疗方案。抓住患者的这种认知和心理，各种肿瘤筛查套餐层出不穷。然而，基因测得越多真的越好吗？发现未知突变真的能帮助临床医生制定精准治疗方案吗？
其实，基因检测就像购物，套餐看着很诱人，却未必是你需要的！因此，基因检测也要“理智消费”，学会“断舍离”。
“断舍离”是日本杂物管理咨询师山下英子推出的概念，其核心是以自己为主角，去思考什么东西最适合现在的自己。这个概念用在基因检测上就是明确临床需求，结合“当下”和“需求”两个要点，选择最适合当下治疗方案的诊断方案。
一、“当下”包含两个层面：
1、在时间长轴上，医疗水平是发展的，无论何时，我们的医疗认知都是有限的。因此，在现有的医疗知识体系下，并不是所有基因的临床意义都获得证实，特别是未知基因突变，因此，检测未知突变对于当下临床治疗决策的制定并无实质性帮助。
2、在疾病发展进程中，患者的需求是变化的。患者初始的基因突变类型在经过药物治疗后，随着耐药突变的发生而变化，因此，基因检测是随着疾病发展在不同的时间节点上多次进行的。每次检测都是基于临床需求选择必要的基因检测，动辄检测几十上百个基因是没有意义的。
二、“需求”是指从临床治疗的角度考虑，这个基因是否有必要检测：
1、有药可治：测了这个基因，可以有靶向药物吃；
2、能避免吃错药：测了这个基因，知道什么药对我没效果。目前已知的非小细胞肺癌驱动基因突变有数十种，而目前有“需求”的基因仅EGFR、ALK、ROS1、KRAS。
其中EGFR、ALK、ROS1基因已有靶向药物上市，属于有药可治的基因突变，而KRAS基因突变患者则无法从靶向药物治疗中获益，属于能避免吃错药的基因突变。
中国非小细胞肺癌驱动基因图谱
数据来源：Zheng D et al. Oncotarget. 2016 Jul 5;7(27):41691-41702.
下面我们就采用断舍离的思维，根据“当下”疾病发展阶段，“选购”适合自己的“需求”的基因诊断产品吧。
一、初诊初治非小细胞肺癌患者
对于初诊非小细胞肺癌患者而言，EGFR、ALK、ROS1基因已有对应的靶向药物上市，因此对EGFR、ALK、ROS1进行检测是必须的，并且已写入非小细胞肺癌临床指南。
目前已有基于PCR技术的EGFR/ALK/ROS1基因突变联合检测试剂盒上市。由于PCR技术很多医院都有开展，且价格适中，出报告快，因此，采用PCR法对非小细胞肺癌患者进行具有明确临床价值的驱动基因突变的检测是基本策略。
二、EGFR靶向药物治疗后耐药的非小细胞肺癌患者
对于EGFR靶向药物治疗后耐药的患者，约50%是T790M突变导致的，而这部分患者可以从奥希替尼的治疗中获益。因此，对耐药突变患者检测EGFR T790M突变已写入非小细胞肺癌临床指南之中。
由于靶向治疗耐药后进展的患者往往处于肺癌晚期，无法反复穿刺手术提取组织进行活检，故目前对于耐药突变患者往往采用液体活检的方式进行EGFR T790M突变的检测，也就是抽血检查的方式。
三、晚期且经过多线治疗后出现进展的患者
肺癌靶向药物及状态（已上市或临床研究）
数据来源：Hirsch FR et al. Lancet. 2016 Sep 3;388(10048):1012-24.
对于晚期且经过多线治疗后出现进展的患者，根据非小细胞肺癌现行的临床指南、在研的临床研究状态等，对EGFR、ALK、ROS1、RET、BRAF、HER2、KRAS、MET、MSI等更多的靶点进行检测是可选策略。面对多靶点检测问题，依然要紧扣临床治疗需求，根据临床治疗方案的可及性，选择合适的检测技术进行诊断。如高度微卫星不稳定性（MSI-H)患者可使用Keytruda治疗，因此，在评估患者是否可以使用Keytruda治疗的临床需求中，诊断依然是明确的（MSI）。
简而言之，基因检测并不是测得越多越好。美剧《国土安全》中有句台词：在反恐行动中信息太多，有用的情报太少。对于肿瘤治疗过程中相关标志物的检测也是一个道理，无论是预测性指标，还是预后指标，这些检测结果应该属于“有用的情报”，能够指导临床实践，而不仅仅是一堆信息。
因此，我们要学会根据“当下”的“需求”，用“断舍离”的思维，理性选择基因检测策略！