恶性心包积液内科处理要点，5 分钟速记！
恶性心包积液( malignant pericardial effusions，MPCE)是恶性肿瘤患者常见严重并发症之一, 原发于心包的恶性肿瘤非常少见，更多见于转移性恶性肿瘤。
心包转移瘤最常见于肺癌, 其次是乳腺癌、淋巴瘤及白血病。积液常为渗出性或血性, 增长迅速, 不积极治疗将导致心包压塞征, 患者常在很短时间内心衰、循环衰竭死亡, 是导致患者死亡的首要因素。
呼吸困难是最常见的症状, 咳嗽、疲劳、胸部不适也较常见。晕厥的发生预示着心脏压塞。
Beck 三联征(心音遥远、颈静脉怒张和脉压减小)是心包积液最典型的体征, 尤其是急性心脏压塞(发生在数分钟至数小时内);然而，对于恶性心包积液, 通常发生在数天到数周内，Beck 三联征并不常见。
肺癌是产生 MPCE 的重要原因，尤其是中央型肺癌，由于喉返神经受侵犯可出现声音嘶哑, 膈神经受侵犯可出现呃逆等症状。
良恶性鉴别目前通过心包穿刺直接获取积液, 以鉴定其理化性质和细胞学成分, 仍是诊断恶性积液的最主要手段。
其结果的判读参照胸腔积液 Light 标准区分渗出液或漏出液（心包蛋白/血清蛋白 >0.5 或心包 LDH/血清 LDH>0.6 为渗出液, 否则为漏出液）, 然而，临床上将其应用于心包积液的判读尚缺乏证据, 细胞学检查虽特异性良好，作为诊断「金标准」, 敏感性显得不足。心包积液中找到癌细胞可确诊。
此外，对比心包积液生化检查，心包活检虽然病理学检查的敏感度为 64%, 特异度高达 85%。但是, 临床中即使病理学检查中未见肿瘤细胞, 亦不能轻易除外恶性心包积液的可能性，因此，临床暂不必积极开展心包活检。
结合临床症状及检查，恶性心包积液目前定义: 心包组织或心包积液病理发现肿瘤细胞; 影像学、活检发现原发性心包肿瘤的存在; 存在全身恶性肿瘤证据, 且患者临床表现符合肿瘤性心包积液特点(血性, 可为大量, 病情进展快, 积液增长快, 虽经引流仍反复渗出积聚) 。
影像分级
治疗1. 局部治疗
单纯心包积液引流
一般而言，心包积液的治疗应尽可能针对病因，但对于恶性肿瘤患者，心包积液的主要治疗目的是防止心包填塞引起血流动力学不稳定，同时维持恶性肿瘤的潜在治疗条件。
因此心包穿刺术（PCC）已成为一种相对安全的治疗方法。与侵袭性较强的外科手术相比，PCC 使患者快速恢复抗癌治疗，因此其对 MPCE 的治疗具有一定优势。
癌性心包积液引流的指征为：
大量积液；
需要病因学诊断；
临床/超声提示心脏压塞。这个一般需要在 B 超的引导下进行，特别是有心脏压塞的症状的时候，心包穿刺显得尤为必要，能明显的缓解心包积水压迫心脏的症状。
2015 年一项系统性评价对比研究了单独行经皮心包穿刺、心包穿刺置管引流术及经皮球囊心包开窗术。
心包腔内药物灌注
对于确诊的 MPCE，除了及时引流，还需预防复发，向心包腔内灌注药物为常见方法。
01常用药物铂类药物
为最常见腔内灌注药物。铂类药物属于周期非特异性药物，并具有细胞毒性，可以控制癌细胞的复制，同时损伤细胞膜结构，是广谱抗癌药物之一。
局部用药后其药代动力学有明显优越性, 腔内药物浓度峰值和浓度时间曲线下面积都远大于血浆浓度。并且腔内给药约 60%, 吸收至体液循环后再次进入肿瘤组织, 从而对肿瘤细胞产生相加作用, 使积液减少。
顺铂为第一代铂类化疗药物，可有效防止肺癌患者 MPCE 复发。有研究表明，顺铂 心包腔内灌注疗法的总体有效率达 93.75%，且具有良好的安全性。卡铂、奈达铂为第二代铂类化疗药物，较少应用于心包腔内灌注。 洛铂为第三代铂类化疗药物， 很少用于心包腔内灌注。
抗血管生成药物
常用的抗血管生成药物有贝伐珠单抗（Bevacizumab）和重组人血管内皮抑素（恩度）。MPCE 中的 VEGF 水平升高是使用抗血管生成药物治疗的分子生物学基础。
VEGF 与其受体结合后, 可以通过一系列信号传导机制导致血管内皮细胞分裂增殖。同时, 恶性肿瘤侵犯体腔浆膜明显增加了血管通透性, 使血浆蛋白外渗, 为浆膜腔积液的形成提供了合适的微环境。
研究发现, 阻滞 VEGF 及其作用能够明显减少恶性浆膜腔积液的形成。然而，临床上都是小样本研究结果，尚无大型临床试验支持。
硬化剂
常用药物有四环素、博莱霉素、丝裂霉素 C、噻替派等。向心包腔内注入硬化剂具体细胞毒功效，刺激胸膜形成无菌性炎症，促进心包壁层与脏层粘连和增厚，进而达到减少积液渗出，防止积液复发。
但相关研究的样本量较小， 这些药物疗效仍需进一步验证。亦有研究报道, 恶性心包积液与恶性胸腔积液不同, 心包腔内注入硬化剂后控制心包积液不理想，目前临床几乎不考虑。
其他
还有一些药物也可用于心包腔内局部灌注，比如香菇多糖、氟尿嘧啶、甘露聚糖肽、人肿 瘤 坏 死 因 子、羟 基 喜 树 碱、华 蟾 素、白 介 素-2 等，但疗效不一，常常联合其他药物一起使用。
02治疗时机
一项研究发现，应尽早使用心包穿刺术和心包腔内化疗缓解肿瘤相关性心包积液，而不是心包填塞时才开始干预。 此外，疗效的评估应综合考虑 MPCE 和原发肿瘤。
2. 放疗和热疗
放疗虽然能够控制心包转移瘤, 但同时也有引发心包积液风险, 通常也不作为首选。
3. 全身治疗
抗炎
恶性 PE 的患者中，关于 PCC 远期临床预后的资料仍十分有限。目前临床常用的抗炎药主要包括秋水仙碱、非甾体抗炎药（NSAIDs）及类固醇激素，局部注射此类药物可减轻局部渗出，提高机体应激性, 减轻药物对局部浆膜层刺激。但各类药物的疗效尚不十分清楚。
2020 年「美国心脏病学会杂志」发表一项研究：对恶性心包积液心超引导下行心包穿刺术（PCC）后秋水仙碱、非甾体类抗炎药、类固醇等抗炎药的使用情况进行了分析。
其中与非秋水仙碱组相比，秋水仙碱治疗组复合事件的风险显著降低 35%(AHR 0.65；p = 0.003)、全死因死亡下降 40%(AHR 0.60；p = 0.001)。
在倾向评分匹配后，秋水仙碱仍然降低复合事件发生率 45%(AHR 0.55；p = 0.003)。文章结论：在恶性肿瘤伴发心包积液的患者，秋水仙碱较其他抗炎药物显著改善恶性心包积液穿刺引流术后患者的临床结局。
抗肿瘤
对于以 MPCE 为首发症状或初诊时就发现合并大量心包积液的晚期 NSCLC 患者，除了进行局部治疗，应尽快开始全身抗肿瘤 治疗，预防 MPCE 远 期复发。
针对病因的治疗主要是从发病的原因上面解决根本的问题，比如恶性心包积液来源原发肿瘤 or 转移性病灶。常见的心包原发肿瘤是心包间皮瘤，间皮瘤少部分为恶性，大部分为良性，其它的大多为转移灶，需针对病因行全身抗肿瘤治疗。
策划：GoEun
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