乳腺癌都肺“转移”了，协和大夫却说不打紧！是安慰病人还是另有隐情？

2018年10月的一个周二上午，我提前10分钟达到诊室，发现一位中年女性已经焦灼地等在诊室门口了。她跟在我后头进了诊室，并急切地说她就是今天的1号，她布满血丝的双眼告诉我，已经好几天都没休息好了。

我一边翻看病例，一边赶紧招呼她和家属坐下，详细询问病情。

病人开口便说：“沈大夫，我这晚期乳腺癌还能治吗？”

然后就泣不成声了，只好由家属来描述她之前的诊疗过程。

病人姓张，45岁，5个月前，张女士洗澡时自己摸到左侧乳房内侧有一个肿物，大约鹌鹑蛋那么大，按着不疼，挤压乳头也没有溢液，于是她并没有太重视。但张女士时不时还是忍不住会担心，该不会是肿瘤吧？为了安全起见，她决定去当地医院挂号检查一下。

按照当地医生的安排做了乳腺超声，结果发现左乳内侧一个大小约2.0×1.8×1.3cm肿物，内部可以看到钙化及血流信号，考虑BI-RADS 5类。于是又查了乳腺钼靶，也发现左乳内下象限一个大小约1.7×1.6cm稍高密度肿物，考虑BI-RADS 4C类。

这可怎么办？

张女士一下便慌了神，两个检查结果都提示恶性可能性大，不会真的是乳腺癌吧？

当地医生建议做个肿物粗针穿刺活检看看。张女士心想，还是早些确定肿瘤性质了好，不然接下来肯定每天都会因为这件事提心吊胆。于是心一横便同意了。

煎熬的几天时间过去了，终于等到了病理报告。

“乳腺浸润性导管癌”！拿到报告的时候，张女士的手一直在抖。天哪，真的是恶性肿瘤。张女士哭着来到乳腺外科，希望医生能告诉他报告是错的。

“你这个肿物还不算特别大，但也有可能发生转移，最好再完善一个全身检查，”医生说。

果不其然，胸部CT又发现左肺上叶有个直径约1.1cm的结节，边缘还有毛刺，影像科的医生看到这个片子也判断恶性肿瘤的可能性大。正电子发射断层显像/计算机体层成像（PET/CT）提示左乳腺和左肺结节都考虑恶性病变。

乳腺癌晚期肺转移？张女士的心态彻底崩溃了。

于是病人便从外地千里迢迢来到了我的门诊。我看了肺CT，的确形态看着不太好，但与转移癌又有点不太像。之前也碰见过多例乳腺癌患者同时合并肺内可疑恶性结节，结果是肺良性结节或肺早期原发癌的病例。

“您很可能不是晚期乳腺癌，而是早期乳腺癌和早期肺癌。”

我安慰好病人，并马上安排了我院的多学科协作团队（MDT）进行会诊讨论。

超声科大夫复查了超声（图1），结果发现左乳除了之前提示的内象限9点结节外，旁边还有两个可疑恶性的结节。幸运的是，淋巴结没有看到可疑的转移征象。

图1 乳腺超声提示左侧乳腺多发可疑恶性肿物

左侧图像为之前穿刺的恶性结节，中间和右侧图像为穿刺结节旁肿物。

放射科大夫认为肺内结节恶性可能性大，并分析了肺内原发癌与转移癌在CT影像学表现上的差异。肺内原发癌目前以腺癌最为常见，可有各种密度，包括磨玻璃样改变、部分实性或实性，常有分叶、毛刺和血管集束征，可有空泡征或细支气管充气征，也可因为血供不足、坏死形成空洞。肺单发转移瘤以实性转移多见，偶可有磨玻璃结节，以下肺多见，边界光整，可有分叶，密度多均匀，转移瘤形成空洞的几率低。

本例患者胸部CT提示左肺上叶结节影，内见空洞形成，邻近气管走行迂曲，壁薄光滑，病变边缘可见毛刺，从CT影像学（图2）考虑肺原发癌可能性大，但有时原发癌和转移癌不好区分，最终还需要病理证实。

图2 .肺部CT示左肺上叶结节（箭头所示） 图2 肺部CT示左肺上叶结节（箭头所示）

胸外科大夫鉴于患者肺内病灶是原发性肺癌可能性大，术前评估无远处转移，临床分期Ia2，具备手术指征。该患者临床分期偏早期，预期进展相对较慢，由于病变部位原因，可行左肺上叶切除。

我把多学科讨论的结果告诉张女士后，她这次是喜极而泣了。

由于乳腺内是多发病灶，可惜无法进行保乳手术，张女士没有进行即刻乳房重建的想法，于是做了左侧乳房切除+左侧腋窝前哨淋巴结活检手术。很幸运，淋巴结没有转移，于是也无需进行淋巴结清扫，更好地保留了上肢的功能和感觉。随后在胸外科进行了胸腔镜左肺上叶切除和纵隔淋巴结清扫术。

最终的病理证实了我之前的推断，乳腺和肺内的病灶都是早期的，都没有淋巴结转移。张女士很快回归了工作和生活，现在还是当地武术协会的骨干。上周刚刚完成了2年半的复查，一切正常。就像张女士说的，“现在活的比以前更好了！”

由于乳腺结节和肺结节在女性中都很常见，因此两者合并存在的概率是很大的。在临床中，乳腺癌合并肺结节误诊为乳腺癌肺转移癌的发生率很高。目前样本量最大的一项研究是国内学者对1286例乳腺癌患者影像学提示肺内孤立性结节的病人进行的研究，在142例进行肺结节切除手术的患者中，20例（14.1%）病理证实为良性，70例（49.3%）为原发性肺癌，52例（36.6%）为转移癌。原发性肺癌患者的3年生存率为94.9%，显著优于乳腺癌肺转移的患者（75.0%）。

从目前报道的研究结果来看，乳腺癌患者出现肺内孤立性可疑恶性结节中，原发性肺癌的比例比转移癌更大。由于乳腺癌患者术后定期随访会对肺内结节进行筛查，因此原发性肺癌以早期为主，通常预后优于乳腺癌肺转移患者。因此，乳腺科医生对于乳腺癌合并肺结节一定要做好鉴别诊断。

乳腺癌已经成为女性最常见的恶性肿瘤，广大女性朋友一定要定期进行乳房自检和体检。早期发现乳腺癌不但可以提高保乳率，也可以提高生存率，就像我经常说的，“早期乳腺癌既不影响外形，也不影响生存”。对于可疑转移病灶，不要轻易放弃，要配合医生进行必要的检查和诊断，有可能是虚惊一场。

参考文献：

[1] Song Z, Ye T, Ma L, et al. Surgical outcomes of isolated malignant pulmonary nodules in patients with a history of breast cancer. Ann Surg Oncol, 2017,24:3748-3753.

作者简介：

沈松杰

北京协和医院乳腺外科主任助理，医学博士，副主任医师，副教授，硕士研究生导师。2013年通过北京协和医院“百人计划”作为访问学者公派至哈佛医学院 Dana-Farber癌症中心及哈佛大学公共卫生学院学习。

专业方向：乳腺良恶性疾病的手术治疗及综合治疗。擅长乳腺癌保乳、保腋窝、乳腺癌根治及即刻再造术，良性肿瘤美容切除。

主要学术兼职：北京乳腺病防治学会青委会主任委员，北京乳腺病防治学会理事，中国研究型医院学会乳腺专业委员会常委，北京乳腺病防治学会健康管理专业委员会常委，《中华乳腺病杂志（电子版）》中青年编委，《协和医学杂志》青年编委，健康科普行动专栏主创。