宫颈癌的临床表现与诊断治疗
宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，原位癌高发年龄为30～35岁，浸润癌高发年龄为45～55岁，近年来，其发病人群呈年轻化趋势。
另一方面，随着宫颈细胞学筛查的普遍应用，使得宫颈癌癌前病变可以早发现早治疗，宫颈癌的发病率及死亡率已有明显下降。
上期我们将到宫颈癌的发病原因，以及现实生活中人们对宫颈癌的一些认识误区，感兴趣的朋友们可以点击此链接查阅《感染HPV一定会得宫颈癌？男性也建议接种HPV宫颈癌疫苗？》，今天我们接着讲宫颈癌的临床表现与诊断治疗。
宫颈癌的临床表现
早期宫颈癌往往没有明显的症状和体征，宫颈光滑或难与宫颈柱状上皮异位区别，颈管型患者因宫颈外观正常容易漏诊误诊。随着病变发展，可出现以下临床表现：
症状
阴道流血：早期多为性接触出血，中晚期多为不规则性阴道流血。出血量根据病灶大小、侵及间质内血管情况而不同，若侵及大血管可引起大出血。年轻患者也可表现为经期延长、经量增多，老年患者常表现为绝经后不规则阴道出血。一般外生型较早出现阴道出血，出血量多，内生型较晚出现该症状。
阴道排液：多数患者有阴道排液，液体为白色或者血性，可稀薄如水样或米泔状，或有腥臭味。晚期患者因组织坏死伴有感染，可有大量米汤样或脓性恶臭白带。
不同范围继发性症状：晚期患者可根据癌症病灶累及范围出现不同继发性症状，如尿频、尿急、便秘、下肢肿痛等。肿瘤压迫累及输尿管时，可引起输尿管梗阻、肾盂积水及尿毒症。晚期患者还可出现贫血、恶病质等全身衰竭症状。
体征
原位癌及微小浸润癌可无明显肉眼病灶，宫颈光滑或仅表现为宫颈柱状上皮异位。
随着病情发展，可出现不同体征：外生型宫颈癌可见息肉状、菜花状赘生物，常伴感染，肿瘤质脆易出血，内生型宫颈癌表现为宫颈肥大、质硬、宫颈管膨大。
晚期癌组织坏死脱落，形成溃疡或空洞伴恶臭。
阴道壁受累时，可见赘生物生长于阴道壁或阴道壁变硬。
宫旁组织受累时，双合诊、三合诊检查可扪及宫颈旁组织增厚、结节状、质硬或形成冰冻状盆腔。
宫颈癌分期及五年存活率
病理类型
常见鳞癌、腺癌和腺鳞癌三种类型。
鳞癌：鳞癌按照组织学分化分为Ⅲ级，Ⅰ级为高分化鳞癌，Ⅱ级为中分化鳞癌（非角化性大细胞型），Ⅲ级为低分化鳞癌（小细胞型），多为未分化小细胞。
腺癌：腺癌占宫颈癌15%～20%，主要组织学类型有2种。
黏液腺癌：最常见，来源于宫颈管柱状黏液细胞，镜下可见腺体结构，腺上皮细胞增生呈多层，异型性增生明显，见核分裂象，癌细胞呈乳突状突入腺腔，可分为高、中、低分化腺癌。
恶性腺瘤：又称微偏腺癌，属高分化宫颈管黏膜腺癌。癌性腺体多，大小不一，形态多变，呈点状突起伸入宫颈间质深层，腺上皮细胞无异型性，常有淋巴结转移。
腺鳞癌：占宫颈癌的3%～5%，是由储备细胞同时向腺细胞和鳞状细胞分化发展而形成，癌组织中含有腺癌和鳞癌两种成分。
转移途径
主要为直接蔓延及淋巴转移，血行转移较少见。
直接蔓延最常见：癌组织局部浸润，向邻近器官及组织扩散。常向下累及阴道壁，极少向上由宫颈管累及宫腔，癌灶向两侧扩散可累及宫颈旁、阴道旁组织直至骨盆壁，癌灶压迫或侵及输尿管时，可引起输尿管阻塞及肾积水，晚期可向前后蔓延侵及膀胱或直肠，形成膀胱阴道瘘或直肠阴道瘘。
淋巴转移：癌灶局部浸润后侵入淋巴管形成瘤栓，随淋巴液引流进入局部淋巴结，在淋巴管内扩散。淋巴转移一级组包括宫旁、宫颈旁、闭孔、髂内、髂外、髂总、骶前淋巴结；二级组包括腹股沟深、浅淋巴结、腹主动脉旁淋巴结。
血行转移较少见：血行转移晚期可转移至肺、肝或骨骼等。
宫颈癌的检查诊断
检查
宫颈刮片细胞学检查：是宫颈癌筛查的主要方法，在宫颈转化区取材。
宫颈碘试验：正常宫颈阴道部鳞状上皮含丰富糖原，碘溶液涂染后呈棕色或深褐色，不染色区说明该处上皮缺乏糖原，可能有病变。在碘不染色区取材活检可提高诊断率。
阴道镜检查：宫颈刮片细胞学检查巴氏Ⅲ级及Ⅲ级以上、TBS分类为鳞状上皮内瘤变，均应在阴道镜观察下选择可疑癌变区行宫颈活组织检查。
宫颈和宫颈管活组织检查：为确诊宫颈癌及宫颈癌癌前病变的可靠依据。所取组织应包括间质及邻近正常组织。宫颈刮片阳性，但宫颈光滑或宫颈活检阴性，应用小刮匙搔刮宫颈管，刮出物送病理检查。
宫颈锥切术：适用于宫颈刮片检查多次阳性而宫颈活检阴性者，或宫颈活检为宫颈上皮内瘤变需排除浸润癌者。可采用冷刀切除、环形电切除或冷凝电刀切除。
定期筛查可以预防或阻断宫颈癌
诊断鉴别
根据病史、症状、妇科检查和/或阴道镜检查并进行宫颈组织活检可以确诊。
确诊主要依据宫颈活组织病理检查，但宫颈病变鉴别还需要结合临床症状或体征综合判断。
宫颈良性病变：宫颈柱状上皮异位、宫颈息肉、宫颈子宫内膜异位症和宫颈结核性溃疡等。
宫颈良性肿瘤：宫颈黏膜下肌瘤、宫颈管肌瘤、宫颈乳头瘤等。
宫颈恶性肿瘤：原发性恶性黑色素瘤、肉瘤及淋巴瘤、转移性癌等。
宫颈癌的治疗
根据临床分期、患者年龄、生育要求、全身情况、医疗技术水平及设备条件等综合考虑制定适合的个体化治疗方案，基本遵循以手术和放疗为主，化疗为辅。
手术治疗：主要适用于早期宫颈癌患者。常用术式包括全子宫切除术，次广泛全子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术，广泛全子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术，腹主动脉旁淋巴切除或取样。年轻患者卵巢正常可保留，要求保留生育功能患者，属于特别早期的可行宫颈锥形切除术或根治性宫颈切除术，根据患者不同分期选用不同的术式。
放射治疗：适用于中晚期患者，全身情况不适宜手术的早期患者，宫颈大块病灶的术前放疗患者，手术治疗后病理检查发现有高危因素的辅助治疗者。
化疗：主要用于晚期或复发转移患者，近年也采用手术联合术前新辅助化疗（静脉或动脉灌注化疗）来缩小肿瘤病灶及控制亚临床转移，也用于放疗增敏。常用化疗药物有顺铂、卡铂、紫杉醇、博来霉素、异环磷酰胺、氟尿嘧啶等。
《感染HPV一定会得宫颈癌？男性也建议接种HPV宫颈癌疫苗？》
