陈世功：肺癌的筛查，胸片和CT，该如何选择？
这几天，医院开始自己的职工体检。其中，40岁以上的职工，把胸片改成了低剂量薄层CT。今天早上，我去医院体检中心给自己体检 。在做胸部的低剂量CT扫描的时候，CT室的同事告诉我，职工体检才刚刚开始，就有一位五十多岁的女同事被查出有肺癌了。
肺癌是我国排在第一位的，最高发的癌症。
最令人痛心的一点是，我国肺癌的发现，都比较迟。肺癌这病吧，早发现，治疗效果非常好，到了中晚期才发现，那治疗效果就很不好了。
肺癌早期发现，能够达到什么样的治疗效果呢？我看到一份大样本的统计，Ia 期肺癌5年存活率可达80% ~ 90%，Ib肺癌 5年存活率也可达70%。2006年一篇新英格兰医学杂志报导，经低剂量CT筛检出的临床分期第一期肺癌经治疗后预估其10年存活率(已非5年存活率)为88%。不要小看这个数字，这个简直可以和最好的癌症-甲状腺乳头状癌的十年存活率来媲美呢。要知道，
Int J Cancer。 2014 Sep 20（《国际癌症杂志》）
统计报告中，我国肺癌的五年存活率是16%，美国是17%。看起来差不多。 不过，美国肺癌患者的平均发病年龄为67岁，中国肺癌患者的平均发病率却在40~50岁，还是有很大的差别。
因此，肺癌是国际公认的，最具有筛查意义的四种癌症之一。（另外三种是大肠癌、宫颈癌和乳腺癌。今天，我们就来谈谈肺癌的初步筛查。）
早期肺癌，通常没有任何症状，所以需要做筛查才能发现。
1、胸片。
我们以前把胸片作为筛查肺癌的手段，虽然目前的胸片，大多数医院已经用上了计算机来辅助成像，会更加清晰。但是，由于胸腔里面东西多，大血管多，如果肿瘤在纵膈和心脏的后方，胸片就很难发现肿瘤。胸片的分辨率也不够发现小于一厘米的结节。所以，有文献统计，直径小于2厘米的肺部肿瘤，在胸片上，有一半左右是无法发现的。所以胸片作为肺癌的早期筛查，并不是很理想。
我国的肺结核病人比较多，而30岁以下的人群中，很少会有肺癌，（
美国肺癌患者的平均发病年龄为67岁，中国肺癌患者的平均发病率却在40~50岁 。）所以作为一项常规的体检手段，胸片还是有必要存在的检查之一。
2、低剂量薄层CT扫描。
2011年NEJM医学期刊公布低辐射断层扫描的优势，也发现筛检出的肺癌，80%属较早期的肺癌，可降低20%的肺癌死亡率。
低剂量薄层CT检查时，医生将X光球管输出的剂量降低，自然人体所接受的辐射量就会降低。它的辐射剂量约为传统的胸部CT检查剂量(约5~7 mSv)的1/6 ~ 1/10，但是在发现肺部小结节功能上不逊于传统的胸部CT检查。有学者报告，估计扫描一次低剂量薄层肺部CT约等于照了胸部正位加侧位胸片的1.3 ~ 2. 2倍，美国文献统计（我国的没有查到，也许没人研究这些。），他们的人均背景辐射是3.6 mSv。从辐射剂量来看，低剂量的薄层肺部CT扫描，还算安全。
以目前的CT成像技术，低剂量薄层CT扫描，能够发现0.2厘米直径的肺部结节，当然，结节越大越容易发现。前面说的，我们那位同事的肺部结节，才0.7厘米呢。这么早期发现的肺癌，治疗效果肯定会好。
但是，医学上没有万全之策，低剂量薄层CT 扫描也有下面几个问题还没有很好地解决：
1、这种检查太敏感。这会导致伪阳性的结果。有些人的肺部有一个结节，如果不知道，可能一辈子都没事情。但是如果检查了，知道了，如果不要手术，如果还得追踪，有些人反而担惊受怕，那日子就难过了。许多肺部结节的病人，为了明确诊断，往往需要CT引导下穿刺活检或者手术，这些也可能对病人造成伤害。
2、也会造成过度诊断和过度治疗的问题。国外有一项研究的数据表明，利用低剂量薄层CT做筛查后，肺部小结节的发现率提高了3倍，但是肺部小结节的手术率，提高了十倍。幸好，目前胸腔镜技术广泛应用于肺部小结节的手术，手术越来越微创，为了不错过早期肺癌，我觉得，适当的过度治疗，还是值得。毕竟胸腔镜手术的创伤，相对小。
3、重复的CT扫描，反而可能使得健康的人会因为放射增加患上肺癌的机会。因为筛查需要年年做，发现有小结节的追踪，要3到6个月复查一次CT。
也就是说，低剂量薄层CT扫描，也有一些害处无法避免，因此，并不是每个人都适合做、需要做。严格掌握适应症，我们才能把做CT的效益增加到最大，把损害降低到最小。目前，医学界的共识是，中国一般人群，从40岁开始，（和美国不一样。）要做第一次的低剂量薄层CT的肺癌筛查。至少2年一次。
下面是肺癌的高危人群：
1、常抽烟、吸二手烟的人。
2、长期在空气污染、油烟、接触化学物质的工作环境中的人。
3、有肺癌家族史的人 。
4、胸腔曾经接受放射治疗的人。
5、曾得过肺结核或其他肺部慢性发炎疾病者（如慢性阻塞性肺病、肺纤维化）。
高危人群，年龄要放低，建议一年到2年筛查一次。
癌症细胞是细胞分裂后成倍增长的，由于肺癌倍数成长时间变化很大(可从32天至1000天)，所以新的癌症有可能会在两次检查之间的时间内发生。基于癌症倍数成长理论，每年筛检可检出T1肿瘤(指肿瘤小于3公分)检出率为94%，如每两年才检查一次，则T1肿瘤检出率降为78%。所以即便每年筛检一次也有可能会有意外的情形。但为考虑经济成本及放射对人体的损害，对于高危人群并未建议一年做多次的筛检(小结节随访观察不算在内)。我们也不建议高危人群肺癌筛检的间隔超过2年以上。
如果初次CT筛检发现了小结节，暂时不要手术的，则需要3到6个月筛查一次低剂量薄层CT。
有关肺癌的肿瘤指标、支气管镜、MRI、PET、穿刺细胞学检查等检查手段，多作为初步筛查后的进一步检查，今天限于篇幅，就不细说了。