简单的「肺纹理增多」,背后竟是癌症!
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肺纹理增多、增粗在临床上很常见,很多时候没有实际意义,在吸烟、慢性支气管炎的患者中很常见!但是,就算是常见的肺纹理增多、增粗,有时候也会隐藏着很严重的疾病,那就是肺血管瘤栓(肺肿瘤栓塞)。有时候,肺上一个不起眼的结节,但是某些肺纹理增多、增粗提示肺血管瘤栓,就算是很小的结节,也提示手术很可能没有价值了。病例179岁男性,进行性加重的活动后气促1月,咳黄痰2周。外院诊断为“急性支气管炎”,给予克林霉素+止咳药治疗,咳痰,呼吸困难加重。既往史:吸烟30年包(比如每天1包,吸烟30年,就是30年包),患有2型糖尿病、高血压和血脂异常。体格检查:呼吸音正常,没有观察到肺动脉高压的迹象。吸入空气下氧饱和度是98%。6分钟步行距离为265米。实验室检查:没有进行肺活量测定。血常规显示血细胞比容为38%,中性粒细胞54%。血清D-二聚体4074ng/ml。其他实验室检查在正常范围内。辅助检查:纤维支气管镜检查没有发现支气管内膜病变。胸部增强CT扫描没有发现肺栓塞,但是肺窗显示肺纹理紊乱、增多、增粗(下图箭头),纵隔窗显示肺门、纵隔淋巴结肿大。图1处理:完善检查。肺纹理增多常常是因为支气管壁增厚、肺血管扩张,结合肺门、纵隔淋巴结肿大,未见肺部肿块,提示转移性肺癌、肺血管瘤栓。上、下消化道内窥镜检查仅显示轻度胃窦炎。超声支气管镜引导下纵隔淋巴结针吸活检,细胞学检查发现腺癌特征的肿瘤细胞,提示前列腺癌转移。右中叶肺活检证实肌性肺小动脉和淋巴管内存在腺癌,既没有内膜增生也没有肺动脉血栓形成。免疫组化显示肿瘤细胞对前列腺特异性抗原呈阳性反应。腹部CT显示前列腺增大,椎体破坏。患者呼吸困难逐渐加重,肺部病灶进展。行双侧睾丸切除术和抗雄激素(氟他胺)治疗后,患者表现出显著的临床和影像学改善。治疗后肺纹理清晰流畅,症状完全缓解。治疗前、后CT对比,如下图!图2病例260岁女性,阴道流血就诊。诊断为晚期宫颈癌,肿瘤侵入子宫体、双侧宫旁、阴道、直肠和膀胱,合并肝转移。
一周后,患者出现进行性呼吸困难、紫绀、心动过速(105次/分)和呼吸急促(30次/分)。氧饱和度为80~85%,血压和体温正常。两肺听诊均未发现异常。血气分析示氧分压54.9 mmHg,二氧化碳分压21.8 mmHg。实验室检查显示D-二聚体、C-反应蛋白、白细胞计数和肌酐水平升高(原文:Laboratory tests showed elevated D-dimer,C-reactive protein,white blood cell count,and creatinine levels)。我把原文附上,是觉得国外当医生怎么那么自由,肌酐都升高了,这个患者还可以拿去做增强CT。胸部增强CT没有发现肺栓塞(图3)!图3没有气胸、没有肺栓塞、没有肺部感染、没有气道狭窄,那病人为什么呼吸困难?细心的高手发现了,肺外周肺纹理增粗(下图箭头),为肺小动脉扩张,提示肺部肿瘤栓塞!这个在临床上不是很常见的么!图4转入作者单位医院后第四天,患者呼吸衰竭死亡(Her condition rapidly deteriorated on the fourth day after admission,and she died from respiratory failure.)什么情况?遗体解剖示肺动脉内肿瘤栓子(下图箭头),肺实质没有侵犯!图5肺小动脉中发现弥漫性肿瘤栓塞(下图)。小动脉壁有正常的结构。大多数血管内膜是正常的,没有观察到血凝块形成。图6病例3:典型的外周肺动脉内瘤栓下图是典型的肺动脉内瘤栓,胸部CT平扫肺窗示肿瘤栓子沿着肺动脉转移,肺动脉扩张。图7病例4:肺动脉瘤栓的不典型表现有些肺动脉瘤栓表现为斑片状阴影,诊断极其困难。一名36岁的乳腺癌患者因呼吸急促而入院。肺动脉CTA未发现肺栓塞,平扫肺窗如下图。但病人很快出现呼吸衰竭、休克,随后出现猝死。遗体解剖显示广泛的淋巴和血管肿瘤栓塞。图8病例5:肺动脉瘤栓酷似肺血栓很多肺部肿瘤栓塞,与我们平常所见的肺血栓在影像学上并无本质的区别,很难鉴别。下图乃其他部位的肿瘤转移至肺血管,与肺血栓难以区分。图9病例6:肺血管内淋巴瘤肺血管内淋巴瘤,也可导致肿瘤相关的肺纹理增多增粗(如下图),但常常合并磨玻璃阴影,该病还可表现为结节、实变阴影,也可酷似间质性肺炎。图10后记
肺纹理紊乱、增多、增粗,很多时候并没有特殊的临床意义,但是,任何影像学异常都要结合临床综合分析,才能发现其中隐藏的巨大信息。
本文来源:医学界呼吸频道本文作者:孙丹雄版权申明
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