肺癌常见转移类型，50%患者初期无症状！肺癌骨转移该怎么治？

无论在中国还是世界范围内，肺癌都是患者数量和死亡患者数量最多的第一大癌种。针对肺癌研究同样也非常多，囊括了肺癌的方方面面，包括不同阶段、不同亚型等。

2019年时，中国胸外科肺癌联盟联手北京医学奖励基金会肺癌青年专家委员会，更新了2019版《肺癌骨转移诊疗专家共识》（以下简称《共识》），其中重点介绍了肺癌骨转移的发病、诊断、治疗及支持治疗等，为患者的诊疗全过程提供了标准化的指导。

《共识》中指出，约10%~15%的肺癌患者会诊断出骨转移，而近50%的患者在死后尸检时才发现存在骨转移。如何有效治疗骨转移，是改善肺癌患者生存情况的关键之一。

肺癌骨转移的发生率高，且患者生存情况并不理想。发生了骨转移的肺癌患者，中位生存时间仅为6~10个月；即使经过治疗，1年生存率也仅为40%~50%，患者生存情况并不理想。约46%的肺癌骨转移患者会并发骨相关事件，严重时会合并高钙血症、病理性骨折、脊髓压迫等严重事件，患者的生存期进一步缩短。

尽管恶性程度极高，但肺癌骨转移起病隐匿，仅有约50%的患者会发生临床症状。接近1/3的患者首发症状为骨转移症状，无原发癌表现，对于诊断有一定的迷惑性。

疼痛是骨转移最显著的表现之一。骨转移可发生病理性严重骨痛，病灶压迫可导致持续进展的骨痛，病灶分泌的前列腺素、白介素-1、肿瘤坏死因子等疼痛介质及肿瘤侵犯骨膜、神经、软组织均可导致剧烈疼痛。而癌症患者的心理痛苦，也可能导致生理上难以缓解的持续疼痛。

由于这样的特点，发生了可疑的骨转移高危表现的患者，都应当进行相关的检查，排除骨转移的可能性。这些高危表现包括：①骨痛/骨折；②脊髓或神经受压症状；③碱性磷酸酶升高；④高钙血症。

肺癌骨转移的主要治疗目标，在于提高生活质量、延长生命、缓解症状及心理痛苦、预防或延缓病理性骨折等骨相关事件。

骨转移是肺癌的晚期症状之一，确认骨转移时，患者的疾病通常已经发展到了全身阶段，因此肺癌骨转移的治疗应为以全身治疗为主的综合治疗方案，包括肺癌（原发病）的系统治疗（化疗、分子靶向治疗或免疫治疗）、放疗、手术、止痛、双膦酸盐和心理支持治疗。

这些主要的抗肿瘤方法的适应症为：

化疗、分子靶向治疗、免疫治疗：多发骨转移灶；

镇痛治疗：骨痛；

骨改良药治疗：诊断明确的骨转移；

放疗：孤立骨转移灶（体外放射治疗），多发骨转移灶（放射性核素治疗），脊髓外压迫，外周神经肿瘤性压迫或侵犯所致疼痛或功能障碍；

手术治疗：病理性骨折及脊髓压迫固定术；

介入治疗：消融治疗、骨成形术、近距离治疗；

心理治疗：出现抑郁或焦虑的患者。

全身治疗方案主要包括化疗、分子靶向治疗及免疫治疗，参考晚期肺癌患者的推荐治疗方案进行选择。

作为患者数量最多、临床研究与新药也最多的癌种之一，肺癌的分子靶向治疗发展非常迅速，获批的药物与疗法也很多。发生骨转移，标志着肺癌患者的疾病已经发展到了晚期，因此是否能够有效控制患者的全身病灶，是患者生存期与生存质量的重要决定因素之一。

• 靶向治疗

靶向治疗已经成为了癌症治疗最重要的手段之一，被誉为“第四次革命”。根据指南，非小细胞肺癌患者推荐检测的靶点多达12种。关于各个靶点，小汇曾经做过详细的介绍，大家可以参考这篇文章：《非小细胞肺癌最全靶点攻略来了！十二靶点、多种靶向药物，患者该如何挑选呢？》。

• 免疫治疗

免疫治疗是继靶向治疗之后又一种能够显著改善患者生存期与生活质量的治疗方案。如今的免疫治疗早已经不再是当初那个“小心翼翼”地从末线开始进行尝试的治疗方案，已经有一部分患者可以接受PD-1抑制剂单药作为一线免疫治疗手段。如纳武单抗一线单药治疗晚期非小细胞肺癌患者，5年生存率可以达到16%；在PD-L1高表达的患者中，派姆单抗一线单药治疗的缓解率可以达到45.5%。

• 化疗

化疗与手术、放疗并称癌症治疗的“三驾马车”，具有无可取代的重要地位。尽管在许多情况下，靶向及免疫治疗因其高缓解率而替代了化疗方案，但对于绝大多数患者来说，化疗仍然是一种“兜底”的治疗手段。

目前化疗药物的研究已经比较成熟，因此发展较慢，很难见到如靶向药物或免疫药物一样“新药涌现”的盛况。但类似ADC药物、具有一定靶向性的化疗药物的研发仍在进行，国内外均取得了一定的进展。

如我国自主研发的化疗药物莱古比星，在多柔比星的基础上添加了6-马来酰亚胺基团（EMC）与四肽氨基酸基团（ALA-ALA-ASN-LEU）两段结构，能够显著延长药物半衰期、增强抗癌效果，同时降低药物的心脏毒性及其对免疫系统造成的损伤。

6-马来酰亚胺基团与血浆中白蛋白结合，能够形成稳定、无毒性的化合物，用于延长药物的半衰期；四肽氨基酸基团为Legumain识别切割基团，能够在药物抵达肿瘤病灶时，受到肿瘤细胞及肿瘤相关巨噬细胞所高度表达的天冬酰胺肽链内肽激活并切断，进而释放能够引发肿瘤细胞免疫原性死亡的化疗药物多柔比星，同时刺激机体抗肿瘤免疫功能，达到在抑制肿瘤生长的同时促进抗肿瘤免疫反应的双重效果。

由于这样的特点，与多柔比星相比，莱古比星对于正常细胞的伤害更小，造成的心脏毒性、过敏性、溶血性及血管与肌肉刺激性更小，安全性更高。

与多柔比星相比，莱古比星的疗效是突破性的。目前，多柔比星已经被授予化学1类新药的称号，并获得了国家药品监督管理局的临床试验批准（2018L02645），允许进行临床试验。近期，莱古比星治疗多种晚期实体瘤患者、包括骨转移患者的临床试验正在招募患者，经标准治疗失败、或无标准治疗方案、或现阶段不适用标准治疗、但有意愿积极接受新药治疗的患者，可以联系全球肿瘤医生网医学部，或将病例报告发送至招募中心申请参与。

传统化疗药进入人体后发挥的抗癌效果，基本原理是阻止细胞DNA的复制或有丝分裂，如同无差别的扫地式攻击，所有细胞都可能会受到伤害。但包括莱古比星在内的多种新型化疗药物，就像是在导弹上装了定位器，能够更好地定位到癌细胞和病灶部位，让尽可能多的“攻击”都落到“实处”。尽管其靶向性可能不如靶向药物强，但其不依赖驱动基因突变的特点，使其能够为更多的患者带来治疗的希望。

癌症治疗“三驾马车”中的另外两架“马车”，手术与放疗，均属于局部治疗手段。合理的局部治疗可以更好地控制骨转移相关症状，其中手术推荐用于治疗孤立骨转移灶，放射治疗也是有效的局部治疗手段。

• 放射治疗

在减轻或消除症状、改善患者生活质量并延长生存期方面，放疗的应用具有重要的意义。相关的研究认为，使用放疗治疗骨转移病灶，对于疼痛这一症状表现的缓解率接近80%，还可以显著降低患者发生病理性骨折和脊髓压迫的风险。

骨转移的放疗分为体外放射治疗和放射性核素治疗，应当根据患者的病情、病灶数量等进行合理选择。

• 手术治疗

除了缓解症状、预防或治疗骨折等改善患者生存质量、避免并发症、延长患者生存期等目的以外，手术治疗还可以获得患者的骨转移病灶，用于组织学诊断，以进一步指导内科治疗。

除此以外，值得重要的一点在于，预防性的手术、如预防性内固定治疗，比起一些对于已经发生的症状、如骨折的治疗药简单和安全，成功率也更高。当出现手术指征、医生认为应当考虑手术时，患者不应该因为畏惧手术而错失机会。

除了上述全身治疗和局部治疗方案，肺癌骨转移患者还应当重视的治疗方案包括镇痛治疗、骨改良药治疗、心理及营养支持治疗等。

对于已经发生严重疼痛的患者，镇痛治疗能够显著改善患者的生活质量；不论是否已经发生了相应的症状，只要时肺癌骨转移患者，使用骨改良药治疗均可在预防骨相关症状方面获益。

心理与营养支持治疗同样是多学科综合治疗的重要组成部分。有研究表明，在癌症患者中发生心理痛苦的比例超过35%，严重时可能会发展为焦虑抑郁障碍，甚至表现为身体症状。一名优秀的心理精神科医生，能够正确评估患者的心理精神症状，有针对性地进行干预，改善患者的心理精神痛苦，对于提升患者的生活质量有重要的意义。

营养支持治疗是所有治疗方案的基础。约40%~80%的癌症患者存在营养不良的状态，约20%~40%的患者死于营养不良，营养不良已经成为了晚期癌症患者发生并发症和死亡的最主要原因之一。肿瘤本身对于机体营养的消耗极大，抗肿瘤治疗又会对患者的消化和代谢能力造成一定的损伤，因此专业的营养支持治疗能够为患者抗癌提供有力的帮助。

由于骨转移的特殊性，其早期症状容易被忽视，早期诊断存在一定的困难，因此肺癌患者、尤其是高危转移患者更应该提高警惕，重视可疑的症状，及时与医生或其它医疗专业人士联系，定期复查，将转移扼杀在摇篮里。

但骨转移出现症状时通常已经有了比较明确的病灶，此时，如何选择一种合适、有效的治疗方案，就成了患者和家属必须面对的难题。

到那时，患者一定要相信医生、配合医生，抓住生存的机会，让治疗手段发挥它最大的效果。