大爷全身疼痛、半月瘦了十斤！“难道我得了癌症？” | 大内“泌”探

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本文作者是浙江省人民医院的边平达教授，这是他在医学界内分泌频道发布的第19篇与骨质疏松症防治相关的文章。在门诊，常可碰到因“全身疼痛”来就诊的患者。这不，本周门诊就来了一个69岁的老年男性，诉2周前开始出现背部、双肩和肋骨等处疼痛，并感疲劳乏力，好像双肩压了一块大铁板，连梳头都感到困难，另外，2周内体重下降了5公斤！
“医生，你看我是不是得了癌症？”“住院检查一下吧！”

病例介绍患者入院后，体格检查时双眼未见明显突出，甲状腺未触及明显增大，但双手向前平举时有细震颤，心率84次/分，心律齐；实验室检查示血糖正常、各项肿瘤标志物未见异常，但血清甲状腺功能检查示游离三碘甲状腺原氨酸、游离甲状腺素均明显升高，而促甲状腺激素为0，甲状腺B超示甲状腺回声改变，诊断为甲状腺功能亢进（以下简称甲亢）。

图1 患者血清甲状腺功能检查结果

患者血清骨代谢标志物检查示，血清I型胶原羧基端肽β特殊序列（CTX）为1271pg/ml，明显高于参考值范围（＜704pg/ml），提示患者骨质正在快速丢失。

图2 患者血清骨代谢标志物检查结果

甲亢加速骨质丢失的机理，与以下几条有关：

1. 甲状腺素与破骨细胞内的受体结合后，增强破骨细胞活性，使骨吸收加快。

   
   

2. 骨吸收加快，导致血钙增加，反馈性抑制甲状旁腺素的分泌，使1，25-双羟维生素D合成减少，导致肠钙吸收减少。

3. 较高的甲状腺素可促进蛋白质分解，使骨基质减少，骨矿化不足。

   
   
4. 甲亢患者因肠蠕动加快（常伴有腹泻），导致营养吸收不良，从而诱发骨质疏松[1]。

2. 骨质快速丢失就可诱发疼痛

双能X线骨密度检查示，患者左侧股骨颈骨密度T值为-1.3（骨量减少），总髋部T值为-0.8（骨量正常），腰椎（1-4） T值为1.3（骨量正常）。由此可见，并非一定要发展到骨质疏松才会出现疼痛，骨质快速丢失时也可出现疼痛。骨质快速丢失时出现疼痛，与破骨细胞产生肿瘤坏死因子α、白细胞介素-6等炎症因子有关。有些人可能会问，该患者血清CTX为1271pg/ml（参考值为＜704pg/ml），似乎高得不多。事实上老年男性血清CTX水平最好在参考值范围上限的一半（352pg/ml）以下，其数值越高，代表骨质丢失速度越快。如超过参考值范围上限的一倍半（1056pg/ml），就应注意排除继发性因素，而本例患者就是由于甲亢诱发骨质快速丢失所致[3]。

3. 规范的抗甲亢治疗至关重要

目前，常用的治疗甲亢药物有硫脲类药物丙硫氧嘧啶、咪唑类药物甲硫咪唑（他巴唑）和卡比马唑（甲亢平）。一般来说，接受规范药物治疗2-3周后，患者的不适症状即可缓解，但甲亢疗程一般在2年以上，因此患者一定要在医生指导下坚持用药，切不可擅自停药，如甲亢长期未被控制，不仅可诱发骨质疏松，而且可诱发甲亢性肌病，出现上楼、梳头等动作困难[4]。老年甲亢患者的病情在有效控制后，其骨质丢失速度就会减慢，但已丢失的骨质可能不完全可逆[5]，因此要重视甲亢性骨质疏松的防治。对老年甲亢患者应常规检查其骨密度和骨代谢标志物，对骨质丢失较快（CTX水平增高）的患者，应在服用钙剂和维生素D的基础上，接受双膦酸盐类等抗骨吸收药物治疗，使其血清CTX水平控制至较低水平。

参考文献：[1]陈玮，祝捷，杨光伟，等.中青年甲状腺功能亢进患者骨密度特点［J］.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2014，7（1）：30-34.[2]董坤伦.维生素K2结合钙剂在甲状腺功能亢进症继发骨质疏松症中的临床应用［J］.中国骨质疏松杂志，2018，24（2）：218-221.[3]中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.骨代谢生化标志物临床应用指南［J］.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2015，8（4）：283-291.[4]陈灏珠，林果为，王吉耀主编.实用内科学［M］.14版，北京，人民卫生出版社，2014：1220-1224.[5]Jodar E，Munoz-Torres M，Esxobar-Jimenez F，et al.Antiresorptive therapy in hyperthyroid patients:longitudinal changes in bone and mineral metabolism［J］.J Clin Endocrinol Metab，1997，82:1989-1994.版权声明
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