2020癌症统计报告发布，死亡率出现最大年度降幅
癌症是世界范围内的主要公共卫生问题，也是美国的第二大死亡原因。美国癌症协会每年都会发布癌症统计报告，对美国可能出现的新癌症病例和死亡人数进行估计，并汇编最新的癌症相关数据。2020年1月8日，2020年美国癌症统计报告在国际顶级刊物《CA：A Cancer Journal for Clinicians》上如期发布[1]，癌症发病率数据收录截至2016年，死亡率数据收录截至2017年。
这份报告显示，1991年至2017年，美国癌症死亡率下降29%，其中2016年到2017年下降2.2%，创有记录以来美国癌症死亡率的最大年度降幅。报告指出死亡率的下降主要归结于4种常见癌症（肺癌、结直肠癌、乳腺癌和前列腺癌）的死亡率长期下降。
预计癌症新增病例数和死亡病例数
2020年美国预计将新确诊1806590个癌症病例，相当于每天新增约4950个癌症病例。其中，男性最常见的三种癌症分别为前列腺癌、肺和支气管癌（以下统称为肺癌）和结肠直肠癌，其中前列腺癌就占新确诊病例的1/5。对于女性而言，最常见的三种癌症是乳腺癌、肺癌和结肠直肠癌，占所有新诊断病例的50%，仅乳腺癌就占女性癌症的30%（图1）。
图1 2020年美国预计癌症新增病例和死亡病例数排名前十的癌症类型，（来源：参考文献[1]）
2020年美国预计将有606520人死于癌症，相当于每天有1600多人死于癌症。男性中死于肺癌、前列腺癌和结肠直肠癌的人数最多，而女性中死于肺癌、乳腺癌和结肠直肠癌的人数最多（图1）。肺癌引起的死亡数量接近于所有癌症死亡数量的四分之一，成为了名符其实的死亡率第一的癌症。
癌症发病率和生存率的趋势
2007年到2014年，男性的总体癌症发病率迅速下降，2016年以后保持稳定；而在过去的几十年里，女性的总体癌症发病率一直保持稳定（图2）。
图2癌症发病率和死亡率的趋势（来源：参考文献[1]）
从2007年到2014年，男性前列腺癌的发病率大幅下降，这主要归功于美国对前列腺癌的分级检查。自2004年以来，女性乳腺癌的发病率小幅下降，至少部分归因于生育率持续下降以及肥胖率的增加，而这些因素或许也导致女性子宫癌从2007年到2016年每年保持增长1.3%。近几十年来，随着大量不痛性肿瘤诊断数量的急剧上升，在实施了更为保守的诊断方法后，女性甲状腺癌的发病率已经趋于稳定（图3）。
男性肺癌发病率的下降速度是女性的两倍，这反映了烟草摄入和戒烟的历史差异，以及一些出生队列中女性吸烟率的上升。男性和女性结直肠癌的发病率下降趋势类似，而且自2000年之后，随着结肠镜检查广泛应用后，结直肠癌的发病率迅速下降（图3）。
肾癌、胰腺癌、肝癌、口腔癌和咽喉癌（非西班牙裔白人），以及皮肤黑色素瘤的发病率也在持续增加，尽管黑色素瘤在最近出生的人群中已经开始下降。而肝癌的增长速度最快，从2007年到2016年每年增长2%到3%，尽管增速比前几年有所放缓。这些病例中的大多数（71%）是可以预防的，因为大多数肝癌的危险因素是可以改变的（例如：肥胖、过量饮酒、吸烟、乙肝和丙肝）（图3）。
图3 1975-2016年美国按性别划分的癌症发病率趋势（来源：参考文献[1]）
2009年到2015年，所有癌症的5年相对生存率为67%，白人为68%，黑人为62%。图4显示了按癌症类型、诊断阶段和种族划分的5年相对生存率。在所有阶段中，前列腺癌（98%）、皮肤黑色素瘤（92%）和女性乳腺癌（90%）的存活率最高，胰腺癌（9%）、肝癌（18%）、肺癌（19%）和食道癌（20%）的存活率最低。
图4 美国2009 - 2015年癌症的5年相对生存率（来源：参考文献[1]）
癌症死亡率趋势
与发病率或存活率相比，死亡率是衡量癌症治疗进展更好的指标。在20世纪的大部分时间里，癌症死亡率呈上升趋势，这主要是由于烟草流行导致男性肺癌死亡人数迅速增加。然而，随着吸烟的减少以及肺癌的早发现早治疗，癌症死亡率在1991年达到高峰（每10万人215.1例）后就呈现出不断下降的趋势。到2017年，癌症死亡率总体下降了29%（每10万人152.4例），这意味着与死亡率保持在峰值相比，癌症死亡人数减少了290.22万人（男性减少了198.3万人，女性减少了91.92万人）（图5）。
图5 美国1991-2017年男性癌症避免死亡人数和1992年-2017年女性癌症避免死亡人数（来源：参考文献[1]）
2008 年到2017年，癌症死亡率每年下降1.5%，2016年到2017年期间下降了2.2%，这是自1992年癌症死亡率开始下降以来的最大单年降幅。癌症死亡率下降是由4种主要癌症（肺癌、结肠直肠癌、乳腺癌、前列腺癌）的死亡率长期下降推动的（图6），其中肺癌死亡率的迅速下降发挥着最关键的作用。2017年，肺癌是导致40岁以上男性和60岁以上女性死亡人数最多的癌症，共造成145849人死亡，超过了乳腺癌、前列腺癌、结肠直肠癌和脑癌死亡人数的总和。其中，男性肺癌死亡人数（78694人）比女性肺癌死亡人数（67155人）多17%。由于美国禁烟行动的开始，美国成年人吸烟率逐年下降。截至2017年，肺癌的男性死亡率自1990年的峰值水平下降了51%，女性自2002年以来下降了26%。这一数据的大幅度下降也部分导致了美国癌症死亡率的下降。另外，女性乳腺癌患者减少40%（自1989年以来）；前列腺癌患者减少52%（自1993年以来）；男性的结直肠癌发病率上升了53%（自1980年以来），女性的结直肠癌发病率上升了57%（自1969年以来）。
最近皮肤黑色素瘤的死亡率下降得很快，这很可能是由于新治疗方法的出现。2011年，美国FDA批准了首个免疫检查点抑制剂ipilimumab和BRAF抑制剂vemurafenib用于晚期黑色素瘤的治疗。随后，转移性黑色素瘤的1年相对生存率从2008-2010年的42%上升到2013-2015年的55%。2013-2017年，20-64岁黑色素瘤患者的整体死亡率每年下降了7%。
对于20-39岁的女性而言，宫颈癌是导致癌症死亡的第二大原因，这个年龄段女性每周平均有10人早逝。这种情况，再加上越来越多的晚期诊断和宫颈腺癌，提示女性要提高HPV疫苗接种率和进行Papanicolaou/HPV DNA联合检测。但是可惜的是，大约一半的青春期女孩没有接种疫苗，仅有43%妇女在30多岁接受了Papanicolaou/HPV DNA联合检测。
图6 1930-2017年美国癌症死亡率的趋势（来源：参考文献[1]）
儿童和青少年的癌症
在美国，癌症是1-14岁儿童死亡的第二大常见原因，仅次于意外事故。2020年，预计将有11050名儿童（0-14岁）和5 800名青少年（15-19岁）被诊断出患有癌症，预计有1190名儿童和540名青少年死于癌症。儿童最常见的癌症是白血病（28%），其次是大脑和其他神经系统肿瘤（26%）。青少年常见的癌症类型及其分布与儿童不同。青少年最常的肿瘤是大脑和其他神经系统肿瘤（21%），其次是淋巴瘤（20%）。此外，青少年霍奇金淋巴瘤的病例几乎是非霍奇金淋巴瘤的两倍；而在儿童中，情况正好相反。甲状腺癌和皮肤黑色素瘤分别占青少年癌症的11%和4%，而儿童癌症的比例仅为2%和1%。
自1975年以来，由于尚不清楚的原因，儿童和青少年的癌症总发病率略有上升（每年增长0.7%）。相比之下，死亡率（每10万人）则呈现出连续下降的趋势，从1970年的儿童死亡率6.3和青少年死亡率7.1，分别下降到2017年的2.0和2.7，儿童癌症总死亡率降低了68%，青少年癌症总死亡率降低了63%。这一进展在很大程度上反映了白血病死亡率的大幅下降，儿童死亡率降低了83%，青少年死亡率降低了68%。在过去的40年里，儿童急性淋巴细胞白血病的治愈率达到了90%-100%，这主要是通过优化现有的化疗药物实现的。1970年到2017年，淋巴瘤和大脑及其他神经系统肿瘤的死亡率也大幅下降。儿童所有癌症的5年相对生存率从20世纪70年代中期的58%提高到2009-2015年的84%，青少年从68%提高到85%。
结论
自1991年以来，美国癌症死亡率持续下降，总死亡率下降29%，约减少290万例癌症死亡。这主要是得益于吸烟的减少和随后肺癌死亡率的下降，近年来肺癌死亡率下降的速度有所加快。癌症治疗技术上的突破对于癌症死亡率的下降也做出了贡献，比如对儿童和成人的造血和淋巴恶性肿瘤的治疗，以及最近对转移性黑色素瘤的检查点阻断免疫疗法和靶向治疗。另外，通过早筛查早发现早治疗来减缓癌症（如乳腺癌、前列腺癌和结直肠癌）的进展。
据我国国家癌症中心2019年发表的最新文章数据显示[2]，2015年我国新发恶性肿瘤病例392.9万，恶性肿瘤发病率为285.83/10万，中国人口标化率为190.64/10万，高于世界人口标化率186.09/10万；2015年我国恶性肿瘤死亡病例约233.8万，死亡率为170.05/10万，中标死亡率106.72/10万，高于世标死亡率105.84/10万。数据表达我国癌症的防治工作还任重道远。而本报告中提到的这些癌症防治举措（如禁烟、革新癌症治疗技术、对癌症早筛查早发现早治疗等），对于中国降低癌症死亡率有很好的借鉴作用。另外，我国还可以扩大癌症筛查和早诊早治覆盖面，推广癌症临床诊治规范化和同质化，从而降低我国癌症死亡率。
参考文献
[1] Rebecca L. Siegel, et al. Cancer Statistics, 2020. CA：A Cancer Journal for Clinicians, 2020, doi: 10.3322/caac.21590.
[2]郑荣寿，等. 2015年中国恶性肿瘤流行情况分析. 中华肿瘤杂志,2019,41( 1 ): 19-28. DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3766.2019.01.005
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