病人也能看：肿瘤医生学习笔记——肝癌篇（17.04版）
作者：wrangx来源：肿瘤资讯
【概论】
1.目前我国原发性肝癌在恶性肿瘤中发病率居第四位，死亡率居第三位。我国为肝癌高发国家，发病率居世界首位，地理分布特点为沿海高于内陆。男性较女性具有更强的易感性，男女比例为3:1~4:1。
2.原发性肝癌主要包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管癌（ICC）和 HCC-ICC 混合型三种不同病理类型。以HCC为主占90%，ICC约占3~7%。
3.肝细胞癌和肝内胆管癌的区别
4.80%HCC具有肝硬化病史，2%~8%肝硬化患者进展为HCC。
5.HCC复发分为早期(术后2年)或晚期复发(术后2年后)。早期复发多由原发灶转致，晚期复发多因肝硬化基础上肿瘤的再发。
【诊断和病理】
6.由于起病隐匿，确诊时中晚期肝癌占80%以上。肝癌起病隐匿早期多无症状和体征；有症状的早期肝癌临床表现主要来自于肝炎和其肝硬化背景。出现临床表现肝癌多为中、晚期。晚期肝癌中位生存期3~6个月。
7.HCC诊断包括病理学诊断标准和临床诊断标准。
8。AFP半衰期3~9.5天，一般术后2个月可降至正常。约30%肝癌AFP 水平正常。ICC和结肠癌肝转移AFP可能升高，影响AFP诊断HCC的特异性。HCC治疗后的监测，AFP 无法替代影像学。
9.AFP阳性肝癌要与妊娠期、生殖腺胚胎性肿瘤、消化道肿瘤、急慢性肝炎、肝硬化等疾病鉴别。AFP阴性肝癌要与继发性肝癌、肝血管瘤、肝囊肿、肝包虫、肝脓肿、肝肉瘤、肝腺瘤、肝局灶性结节性增生及肝结合等疾病鉴别。
10.HCC以肝内转移，淋巴结转移首见于肝门淋巴结。
11.肝癌分期标准较多，因由于巴塞罗那（BCLC）分期考虑了肿瘤、肝功能和全身情况，且有较多循证医学依据，临床多采用 BCLC 分期标准。
12.肝癌预后因素众多，主要包括肿瘤的大小、数目和部位，脉管癌栓，淋巴结与远处转移，肝炎与肝硬化的严重程度。
13.纤维板层型肝癌好发于青年，多无肝硬化背景，预后较好。
14.肝癌合并门静脉癌栓归于BCLC C期。门静脉癌栓发生率40%~60%，指门静脉主干及主要分支内发生的癌栓。肝癌合并门静脉癌栓，病情发展迅速，短时间内即可发生肝内外转移、门静脉高压、黄疸、腹水，中位生存时间仅为2.7个月。门静脉癌栓是公认的预后不良的因素。
15.肝癌的大小直接影响治疗方案的制定和疗效。按肿瘤大小将肝癌分为四类：微小肝癌（肿瘤最大径 ≤2cm）、小肝癌（2cm＜肿瘤最大径≤5cm）、大肝癌（5cm＜肿瘤最≤10cm）和巨大肝癌（肿瘤最大径＞10cm）。
16.早期肝癌或小肝癌（≤3cm）的病理特点：常为单个结节、多无血管侵犯、常有包膜、细胞分化较好、癌栓发生率低。
【手术治疗】
17.手术可使肝癌患者长期生存，包括肝切除术和肝移植术。
18.肝切除两大原则：彻底性（无肿瘤残留）和安全性（保留有足够功能肝组织）。肝癌手术方式分为解剖性肝切除和非解剖性肝切除。
19.余肝体积须占标准肝体积的40%以上（肝硬化），或 30%以上（无肝硬化）是安全手术切除的必要条件。
20.肝移植米兰标准：单个肿瘤直径≤5 cm；多发肿瘤少于3个且最大直径≤3 cm；无大血管浸润；无淋巴结或肝外转移。
21.肝移植UCSF标准：单个肿瘤直径≤6.5cm；多发肿瘤≤3个，每个直径≤5cm且直径合计＜8cm；无大血管浸润；无淋巴结或肝外转移。
22.对于直径≤3cm 肝癌，切除和射频消融均可选择，但是外科切除的远期疗效更好。
【介入治疗】
23.HCC是一种富血供肿瘤，90％以上的血供来源于肝动脉。
24.用加入化疗药物的栓塞剂栓塞肿瘤供血动脉，称经导管的肝动脉化性栓塞（TACE）。TACE阻断肿瘤血供，同时在肿瘤局部聚集高浓度的化疗药物，对肿瘤细胞发挥最大限度的杀伤作用。对不能手术的中晚期肝癌，TACE应为非手术治疗的首选方法。
25.TACE常用栓塞材料：碘油（38%超液化碘油）、明胶海绵、聚乙烯醇微球、弹簧圈。TACE常用化疗药物：蒽环类、铂类、丝裂霉素、氟尿嘧啶。
26.TACE常见并发症：化栓塞综合症、术中胆心反射、肝脓肿、胆汁瘤、上消化道出血、急性肝功能损害、血细胞减少。
27.TACE术中胆心反射：化疗栓塞导致患者肝区缺氧、疼痛，刺激胆道血管丛的迷走神经所引起的一种严重不良反应。表现为严重胸闷、心率减慢、心律不齐、血压下降、甚至死亡。
28.肝癌合并肝动脉-门静脉分流，造成门静脉高压、促进肿瘤肝内播撒。通过栓塞可控制肿瘤生长、缓解门静脉高压。
29.局部消融治疗肿瘤距肝门部肝总管、左右肝管的距离应至少为5 mm。不推荐对直径>5 cm的病灶单纯施行消融治疗。消融治疗范围应力求包括5mm的癌旁组织，以获得“安全边缘”，彻底杀灭肿瘤。对于血供丰富的肿瘤，可以考虑先凝固阻断主要滋养血供再消融肿瘤以提高灭活效果。
【全身治疗】
30.索拉非尼是目前唯一获得批准治疗晚期肝癌的分子靶向药物。常规推荐用法为400mg口服，一天二次。最常见的不良反应为腹泻、体重下降、手足综合征、皮疹、心肌缺血以及高血压。可用于肝功能Child A、B级的病人，但Child A级病人生存更获益。
31.在SHARP研究中，索拉菲尼较安慰剂将OS从7.9个月显著延长至10.7个月（HR0.66），TTP从2.8个月延长至5.5个月，DCR分别为43%和32%。在东亚进行的Oriental研究，纳入226例晚期肝癌，与安慰剂对比，索拉菲尼将中位OS从4.2个月延长至6.5个月（HR0.68），中位TTP2.8个月和1.4个月。
32.肝癌化疗效果不佳，单药有效率不超过20%，目前认为蒽环类、氟尿嘧啶类和铂类是对肝癌较为有效的药物。
33.EACH研究评价FOLFOX4在晚期肝癌疗效，纳入患者271例，随机给予FOLFOX4或表柔比星，主要研究终点OS。FOLFOX4组和表柔比星组中位OS6.4个月和4.9个月（P=0.09），中位TTP2.9个月和1.8个月，ORR分别为8.2%和2.7%。
34.REFLECT研究纳入954例晚期/不可切除HCC患者，≥1个可测量靶病灶，巴塞罗那分期B或C，Child-Pugh A，ECOG PS≤1。随级给予乐伐替尼或索拉菲尼，PFS(7.4m VS 3.7m)，TTP(8.9m VS 3.7m)，ORR(24% VS 9%)。
35.肝癌患者肝功能储备有限，化疗药物不但会激活乙肝病毒复制，还会损害病人的肝功能，加重肝炎肝硬化。
【抗病毒治疗】
36.HBV 和（或）HCV持续感染是HCC发生、发展和复发的重要危险因素，更是HCC患者死亡的危险因素。抗病毒治疗作为防治HBV/HCV相关性HCC发生的二级预防措施。
37.HBV相关性HCC特征：HCC发生与HBV DNA水平有关；高HBV DNA水平患者发展到HCC所需要的时间要短于低HBV DNA水平的患者；抗病毒治疗可减少HCC的发生率；HBV基因型C型感染者HCC的发生率高于B型；基因型B型HBV相关性HCC多发生在非肝硬化基础上，且多伴有卫星灶。
38.HCV慢性感染者，10%~40%将进展到肝硬化，1%~5%进展为HCC。
39.HBV相关性HCC部分患者检测HBV DNA为阴性者应防范HBV再激活。术后HBV再激活率为2%，TACE后HBV再激活率较高，约为15%~30%。化疗后HBV再激活高达36%。
40.HBV相关性HCC确诊后检测HBV DNA阴性接受TACE、放射治疗或全身化疗者，建议治疗前及时开始加用核苷(酸)类似物治疗，以避免HBV再激活。