肝癌不是“死亡宣判”, 这些新药陆续上市, 帮助患者与癌共舞！

肝癌对于中国人而言，是所有医生与患者的“不可言说之痛”。

作为中国发病率最高的五种癌症之一，肝癌极具“中国特色”：全球近一半患者在中国。因此，有人称肝癌为“中国癌”。我国肆虐的乙肝病情以及特殊的餐桌酒文化成了肝癌发病的温床。

肝癌还有个最为致命的特点：早期极难被发现！目前，在初次确诊的肝癌患者中，仅有20%可以通过手术进行根治，近80%患者一经发现就属于晚期，失去了治愈的机会。

所以，我国的肝癌防治形势非常严峻。也正因为如此，肝癌治疗的每一次进步对我国而言都至关重要。

过去十年，肝癌治疗可谓油盐不进：

在2007-2017的十年中，肝癌唯一获批的靶向药是索拉非尼（也就是多吉美），而索拉非尼的疗效也并不出众，III期临床数据显示其客观缓解率2%，差强人意。

相比新药不断的肺癌，肝癌在过去的一段时间里确实当得起“绝症”二字。

所幸，随着研究的不断深入，从2017年起，肝癌终于被医学研究者们打破了壳，露出了破绽，多个重磅靶向和免疫治疗药物相继获批。

从2017年开始，在全球范围内，陆续有仑伐替尼、瑞戈非尼和卡博替尼获批上市，用于肝癌的一线或者二线治疗，其中仑伐替尼和瑞戈非尼已经在国内获批上市。

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仑伐替尼：打破一线治疗的僵局

仑伐替尼，俗称乐伐替尼或者E7080，是一个多靶点的酪氨酸激酶受体抑制剂。它的出现，彻底改变了肝癌一线治疗缺医少药的尴尬局面，为肝癌患者提供了更优的选择。

全球多中心的大型三期临床数据显示：相比于老药索拉非尼，仑伐替尼的客观缓解率是索拉非尼的3倍有余（40.6% VS 12.4%），无进展生存期较索拉非尼相比提高了1倍（7.3个月VS 3.6个月）。基于该临床数据，2018年8月，美国食品药品监督管理局批准仑伐替尼一线用于晚期肝癌患者，打破了自2007年以来肝癌一线治疗尘封十年的僵局。

更值得一提的是，针对中国肝癌患者（乙肝病毒感染多），仑伐替尼的中位总生存期是15个月，而索拉非尼只有10.2个月，提高了4.8个月，成为了为中国肝癌患者“定制的”抗癌药。因此，2018年9月，中国药品监督管理局（NMPA）批准仑伐替尼作为晚期肝癌一线疗法。

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瑞戈非尼和卡博替尼：二线

除了一线的仑伐替尼，还有瑞戈非尼和卡博替尼，也是多靶点的酪氨酸激酶受体抑制剂，被批准用于晚期肝癌的二线治疗，也就是适用于多吉美耐药或者不耐药的晚期肝癌患者。其中，卡博替尼大家可能听说过，就是之前“聊城案”的主角。

瑞戈非尼是首个获批的肝癌二线药物。大型三期临床数据显示，相比于安慰剂，瑞戈非尼可提高2.8个月的生存期，10.6个月 VS 7.8个月。基于此，2017年4月，美国FDA批准瑞戈非尼上市，用于肝癌二线治疗；2017年12月，中国NMPA也批准其上市，用于二线治疗。

总生存期方面，瑞戈非尼 VS安慰剂：10.6 VS 7.8个月

卡博替尼是第二个获批的肝癌二线药物。大型三期临床数据显示，相比于安慰剂，卡博替尼可提高患者2.2个月的总生存期，而针对只经过索拉非尼治疗的患者来说，卡博替尼可以提高4.1个月总生存期。鉴于此，美国FDA于2019年1月正式批准卡博替尼用于肝癌二线治疗。

针对索拉非尼耐药患者，卡博替尼 VS 安慰剂：11.3 VS 7.2月

关于卡博替尼的详细介绍，参考：卡博替尼获批肝癌治疗：十年间又一重磅新药，开启肝癌治疗大门

另外，除了以上获批的靶向药物，肝癌还有一些其它处于临床阶段的靶向药，比如之前咚咚报道过的BLU-554，希望通过将肝癌患者分层进行精准治疗，目前BLU-554正在国内开展临床试验。

最近几年，肿瘤治疗领域最大的突破就是以PD-1/PD-L1抗体为代表的免疫治疗。相比于传统疗法，PD-1/PD-L1抗体的有效率更高，副作用更小，而且一旦有效，不容易耐药，有治愈的希望。

在肝癌治疗领域，PD-1/PD-L1抗体也展示了优异的疗效，其中PD-1抗体Opdivo和Keytruda已经被FDA批准用于肝癌的二线治疗，而PD-L1抗体Tecentriq联合贝伐单抗有望冲击一线治疗。

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Opdivo：二线免疫治疗药物

PD-1抗体Opdivo是首个获批的肝癌肿瘤免疫治疗药物。2017年9月，美国FDA批准了PD-1抑制剂Opdivo用于肝癌二线治疗。

在一项关键二期临床试验中，经过Opdivo治疗后：客观缓解率20%，45%的患者肿瘤停止增大，PD-1抑制剂对肝癌的控制率64%。详情参考：权威医学杂志：PD-1抑制剂对肝癌疗效显著，控制率64%

需要大家注意的是，虽然Opdivo也已经进入中国，但其适应症暂时仅限于非小细胞肺癌的二线治疗，如果肝癌患者使用Opdivo，不能享受慈善援助。

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Keytruda：二线免疫治疗药物

继Opdivo获批之后，美国FDA于2018年11月加速批准Keytruda用于肝癌的二线治疗。

审批依据是一项二期临床试验Keynote-224，针对索拉非尼耐药的肝癌患者，Keytruda作为二线治疗药物，客观缓解率高达17%，疾病控制率62%。

不过，在一项关键的三期临床试验Keynote-240中，跟安慰剂相比，Keytruda有提高总生存期的趋势，但没有达到统计学意义。目前，该临床数据尚未公布，我们还会保持关注。

跟Opdivo一样，Keytruda在国内也没有获批肝癌适应症，患者使用Keytruda治疗依然不能享受慈善援助政策。

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Tecentriq：冲击肝癌一线治疗

除了PD-1抗体Opdivo和Keytruda，PD-L1抗体Tecentriq也在肝癌治疗中有不错的表现，有望冲击一线治疗。

2018年7月，基于优异的临床数据，美国FDA已经授予罗氏的PD-L1抗体Tecentriq+贝伐单抗的突破性药物认定，这一联合方案在晚期肝癌患者一线治疗的有效率达到65%（23位患者可评估）。

2018年10月，罗氏更新了该临床试验数据，该联合方案的有效率为32%（73位患者评估），疾病控制率为77%。目前，罗氏正在积极开展Tecentriq+贝伐 VS 索拉非尼的三期临床试验

目前，Tecentriq还没有在国内上市，而且据说首个获批的适应症可能是小细胞肺癌，所以，肝癌患者使用Tecentriq短期内也不能享受援助政策。

以上是这两年获批上市的肝癌新药。不过，肝癌其实是一个全身性疾病。对于晚期肝癌患者，现在医学界更提倡通过多种治疗手段进行综合治疗，包括局部放化疗、靶向和免疫等，需要针对患者的具体情况综合考虑，量身定制。

局部放化疗+靶向/免疫治疗。随着技术的进步，有很多精准放疗方案可以给肝癌患者带来显著获益，比如射波刀和立体定向放疗等都是很好的局部治疗手段。需要强调的是：放疗属于局部治疗，只用放疗远远不够，需要配合全身治疗，如靶向或免疫治疗，才能实现更好的控制。另外，还有一些介入手段，在局部切断肿瘤动脉供血，真正的饿死癌细胞，同时联合靶向治疗，也会有不错的疗效。

靶向联合免疫。目前看，这种策略比较成功的是仑伐替尼+PD-1抗体Keytruda和贝伐单抗+PD-L1抗体Tecentriq，都取得了不错的疗效。其中，仑伐替尼+PD-1单抗已经在多种癌症中有初步的临床数据，已经获得了子宫内膜癌和肾细胞癌两个突破性药物地位，国内也有不少患者进行这种联合，反馈不错，详情参考：免疫+靶向，最强抗癌搭档：控制率近100%，这些癌症都可用！

咚咚提醒：不同患者的情况不同，比如身体状态、肿瘤大小、肿瘤位置、是否有癌栓等，可能会有完全不同的综合治疗方案，咚友还需积极跟主治医师沟通。

短短两年时间，肝癌新药如同春笋般涌现，让我们在对医学研究者致敬的同时对未来充满信心，肝癌治愈的未来已经可期，期待更多肝癌新药的到来！

参考资料：

[1] Llovet, J.M., et al.,Sorafenib in advanced hepatocellular carcinoma. N Engl J Med, 2008. 359(4): p.378-90

[2] Kudo, M., et al.,Lenvatinib versus sorafenib in first-line treatment of patients withunresectable hepatocellular carcinoma: a randomised phase 3 non-inferioritytrial. Lancet, 2018.

[3] Bruix, J. et al.Regorafenib for patients with hepatocellular carcinoma who progressed on sorafenibtreatment (RESORCE): a randomised, double-blind, placebo controlled, phase 3trial. Lancet 389, 56-66, doi:10.1016/S0140-6736(16)32453-9 (2017).

[4] http://www.onclive.com/conference-coverage/gi-2018/cabozantinib-improves-os-pfs-for-advanced-hcc

[5] El-Khoueiry, A.B., etal., Nivolumab in patients with advanced hepatocellular carcinoma (CheckMate040): an open-label, non-comparative, phase 1/2 dose escalation and expansiontrial. Lancet, 2017.

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